Habitualmente tiene un curso agudo, rápidamente progresivo, con alta letalidad. Las infecciones rinocerebrales son las más frecuentes, seguidas de las pulmonares, intestinales, cutáneas y diseminadas3. Las manifestaciones primarias cutáneas son extremadamente raras y ocurren principalmente en sitios de venopunción, por lo que son más frecuentes en las extremidades. Se manifiestan como pápulas o nódulos que luego se ulceran, con centro necrótico, exudado pútrido o maloliente. Puede comprometer tejidos profundos (muscular-óseo) localmente, siendo altamente destructivas3. Las manifestaciones mucocutáneas secundarias a una mucormicosis rinocerebral son mucho más frecuentes, de forma que el 25% de los pacientes cursan con úlceras palatinas y fístulas palpebrales extremadamente dolorosas (fig. 1)3.

Figura 1.

Mucormicosis rinocerebral-cutánea en paciente diabético descompensado. Hifas cenocíticas en la biopsia (Grocott, 40×) y examen directo de Rhizopus arrhizus (azul de algodón, 10×).

(0.24MB).

El examen micológico directo del material necrótico, esputo, lavado broncopulmonar, aspirado de senos paranasales y raspado de lesiones cutáneas muestra hifas largas, cenocíticas (sin tabiques) de paredes finas, ramificadas (fig. 1). Los microorganismos pueden cultivarse rápidamente en agar dextrosa Sabouraud y su identificación se hace mediante las formas de reproducción o por biología molecular; la técnica más usada es la PCR dirigida al segmento ITS del ADNr1,4.

El tratamiento es multifactorial, con control de factores predisponentes (cetoacidosis, neutropenia, etc.), antifúngicos sistémicos y desbridamiento quirúrgico agresivo4. En la forma subcutánea: yoduro de potasio, ketoconazol y fluconazol. Puede asociarse trimetoprim-sulfametoxazol1. El antimicótico de elección es la anfotericinaB, y se puede combinar con caspofungina o posaconazol.

La infección primaria suele ser asintomática y puede resolverse o dejar una lesión residual (cicatriz). La enfermedad sintomática es una consecuencia de la relación parásito-hospedador, siendo importante la virulencia de cada cepa. Las formas sintomáticas se presentan como una forma crónica del adulto, la más frecuente (90% de los casos con lesiones pulmonares y metástasis en diversos órganos), o como una forma juvenil aguda, con participación pulmonar y del sistema reticuloendotelial, con adenopatías, hepatoesplenomegalia y afectación ósea6. Destacan las lesiones en la mucosa orofaríngea, que simulan amigdalitis crónicas, las lesiones periodontales y las laríngeas, así como lesiones ulcerovegetativas periorales. Además, puede haber lesiones cutáneas nodulares, necróticas o de tipo absceso frío subcutáneo (fig. 2)6. Se han descrito casos con compromiso de genitales externos simulando un chancro sifilítico8.

Figura 2.

Paracoccidioidomicosis. Células multigemantes de Paracoccidioides brasiliensis en la biopsia (Grocott, 40×).

(0.23MB).

El diagnóstico diferencial debe incluir leishmaniosis mucocutánea, granulomatosis de Wegener, sífilis, linfoma, esporotricosis y escrofuloderma, entre otros.

Muestras de esputo, raspado de piel o pus para visualización del hongo por examen micológico directo (levaduras multigemantes en forma de rueda de timón) (fig. 2). El cultivo se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos en 15 o 20días mostrando colonias filamentosas blancas en donde se ven los micelios. Se puede usar PCR frente a internal transcribed spacer (ITS)9 u otras regiones10, ya sea en tejido o suero. La biopsia de piel mostrará inflamación granulomatosa cutánea supurativa asociada a hiperplasia pseudoepiteliomatosa6.

En el tratamiento se puede utilizar anfotericinaB, triazoles sistémicos y sulfamidas durante tiempo prolongado.

Predomina un cuadro pulmonar, comprometiendo con menor frecuencia la piel, la laringe, los huesos, las articulaciones y las meninges, entre otros. Las lesiones cutáneas pueden ser diversas, en forma de pápulas, pústulas, placas, abscesos, trayectos fistulosos (fig. 3), úlceras, erupción macular difusa, eritema multiforme o eritema nodoso11,12.

Figura 3.

Fístula de coccidioidomicosis diseminada. Esférulas en la biopsia (PAS, 40×) y artroconidios de Coccidioides immitis (azul de algodón, 40×).

(0.2MB).

La tuberculosis, la paracoccidioidomicosis, la esporotricosis, la histoplasmosis e incluso las neoplasias deben ser consideradas como parte del espectro del diagnóstico diferencial.

El cultivo y el examen micológico directo revelan esférulas de doble membrana con conidios dentro (fig. 3). El cultivo, peligroso y altamente infectante, se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos; en él se observan artroconidios hialinos separados unos de otros por una célula de unión (rexólisis). La histología es útil por la presencia de esférulas con endosporas (fig. 3). Los test serológicos con anticuerpos IgM específicos en las formas agudas son diagnósticos solo después de las 4 semanas; son también de importancia la intradermorreacción con coccidiodina y la valoración de complemento11,12. Se puede usar además PCR frente a la región 28S del ADNr13.

El tratamiento consiste en anfotericinaB desoxicolato o liposomal, itraconazol o fluconazol durante 6 a 12meses12.

En el 95% de las personas la infección no se manifiesta clínicamente. En la forma aguda, los síntomas varían desde un cuadro pseudogripal a cuadros más complejos con imágenes radiológicas en forma de calcificaciones diseminadas y otros que asemejan una tuberculosis16. La forma crónica corresponde a la evolución de la anterior y afecta a varones mayores de 50años preferentemente; cursa con tos y expectoración, siendo difícil aislar H.capsulatum del esputo. En las formas diseminadas crónicas el compromiso de las mucosas es muy característico, sobre todo lesiones ulcerogranulomatosas en mucosa oral, lengua, tabique nasal o laringe. Por último, en la forma diseminada aguda, que suele ocurrir en pacientes con sida, puede presentarse con meningoencefalitis y focos de osteólisis en las metáfisis de los huesos largos. En estos enfermos por lo regular, a nivel cutáneo, se presentan casos diseminados (el compromiso cutáneo ocurre en el 11% de los pacientes)15 compuestos por lesiones papulares que se localizan en la cara y el tronco (fig. 4), y en ocasiones lesiones ulcerativas en mucosas14.

Figura 4.

Lesiones papulares de histoplasmosis cutánea diseminada en paciente con sida. Levaduras intracelulares en la biopsia (H&E, 100×) y examen directo de conidios espiculados de Histoplasma capsulatum (azul de algodón, 40×).

(0.17MB).

Puede hacerse aislando el hongo de la sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, aspirado de médula o biopsia del tejido infectado. El cultivo se realiza en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos. El hongo se puede identificar por biología molecular mediante PCR frente al ADN fúngico (ITS o 18S ADNr)17,18.

En la visión directa del producto patológico, teñido con Giemsa, se observan las típicas formas de levadura intracelulares, con un halo alrededor que simula cápsula (fig. 1).

Consiste en itraconazol durante 6 a 24meses o anfotericinaB14.

Las levaduras y las esporas inhaladas llegan a los espacios alveolares y el desarrollo de la enfermedad dependerá de la eficacia fagocítica de los macrófagos, así como de la respuesta inmune celular del huésped. Las formas clínicas pueden ser: pulmonar, del sistema nervioso central (SNC), diseminada y mucocutánea20. La forma pulmonar suele ser asintomática, inespecífica o semejando una tuberculosis aguda. La más frecuente es la del SNC, presentándose en forma de meningitis crónica, de meningoencefalitis o de granuloma criptocócico cerebral. La forma mucocutánea corresponde a metástasis de la forma diseminada, observándose pápulas y nódulos subcutáneos (fig. 5) en la cara y la nuca principalmente en pacientes VIH positivos, generalmente en la etapa avanzada del sida15,20.

Figura 5.

Úlcera de criptococosis cutánea asociada a neuroinfección en paciente con sida. Levaduras capsuladas de Cryptococcus neoformans con tinta china (40×) y levaduras en la biopsia (PAS, 40×).

(0.25MB).

Dado el gran polimorfismo que pueden presentar las lesiones, el diagnóstico puede ser dificultoso. Los diagnósticos alternativos más frecuentemente contemplados en la literatura son el molusco contagioso y las infecciones herpéticas20.

Este polimorfismo, que es frecuente en pacientes con diferentes enfermedades como el VIH etapa sida, los linfomas, la sarcoidosis, la diabetes o en pacientes trasplantados, y que además puede ser secundario a múltiples agentes microbiológicos, obliga a un estudio exhaustivo y minucioso.

Las levaduras de Cryptococcus son células grandes que tienen cápsulas que se observan mejor mediante microscopia con tinciones de tinta china (fig. 5) o con tinción de mucicarmín de Mayer. El cultivo en medio de agar dextrosa Sabouraud presenta crecimiento entre 24 a 48h o más de una semana. Las pruebas serológicas son rápidas y específicas. Entre las pruebas inmunológicas destaca la aglutinación-látex en suero para detectar el antígeno capsular, con sensibilidad y especificidad >80%21. La identificación se puede hacer mediante biología molecular con diferentes técnicas de PCR22, o bien por espectrografía de masa MALDI-ToF23, siendo la ventaja de este último el hecho de que con cultivo positivo la identificación es casi inmediata (10min), con una correlación del 100% en comparación con las técnicas de secuenciación de ADN24-26.

El tratamiento se realiza con anfotericinaB desoxicolato o liposomal, con o sin fluorocitosina o fluconazol20.