La utilidad de las urgencias dermatológicas desde su instauración hasta el momento actual ha sido controvertida. La existencia de médicos de guardia de Dermatología es escasa en nuestro sistema nacional de salud: son muy pocos los centros asistenciales de España que cuentan con guardias presenciales de Dermatología durante 24 h. Ello puede atribuirse, al menos en parte, a que la mayoría de las urgencias dermatológicas no son de carácter grave ni conllevan riesgo vital.

La Organización Mundial de la Salud entiende como urgencia aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital. Asimismo, define la urgencia como la aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Aplicando la definición de urgencia en nuestra práctica diaria, la aparición de lesiones cutáneas de formas variadas y frecuentemente sintomáticas genera en el paciente o en su familia conciencia de una necesidad inmediata de asistencia y, en algunos casos, gran alarma. Esto conlleva que la afección dermatológica sea una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias1. Distintos estudios han estimado que la enfermedad dermatológica supone hasta un 8-10% de las urgencias hospitalarias en nuestro país1–4. Esto traduce la discordancia entre el concepto de urgencia y gravedad vital por parte de la población. Junto a ello, existe una demanda creciente de asistencia en los servicios generales de urgencias5. Dichos servicios en España han aumentado de forma exponencial la demanda asistencial: han pasado de unos 18 millones de urgencias en 1977 a 26,2 millones en 20085, lo que lleva en determinados momentos del año a la saturación y el colapso.

Junto a lo anterior, el Programa Formativo de la Especialidad de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (B.O.E. de 25 de septiembre de 2007. Orden SCO/2754/2007) en el apartado 6.4 considera «imprescindible para una completa formación del médico la realización de guardias hospitalarias, adscrito al servicio de Medicina Interna o de Cirugía exclusivamente durante el periodo rotatorio, y en la unidad de Dermatología el resto de su periodo formativo».

El Hospital Universitario de Salamanca (HUS) es un hospital terciario, que tiene a su cargo la formación de médicos internos residentes (MIR) y cuenta con guardias presenciales de Dermatología las 24 h, los 7 días de la semana, desde hace 15 años. Decidimos evaluar las urgencias dermatológicas atendidas en nuestro servicio durante el periodo de un año.

Nos propusimos analizar los diferentes tipos de afección dermatológica que requieren ser vistos con carácter urgente. Además, pretendimos evaluar la conveniencia de las guardias presenciales de Dermatología en la formación de los MIR En este sentido, por un lado comparamos la dolencia urgente con la que acude a una consulta programada de la especialidad y, por otro, el porcentaje de revisiones y altas directas del residente, según el año de residencia.

Realizamos un estudio descriptivo prospectivo de las características clínico-evolutivas de los pacientes que acudieron a urgencias de Dermatología del HUS, durante un periodo de 12 meses (entre el 1 de junio de 2013 y el 31 de mayo de 2014). Nuestro hospital presta atención especializada a una población aproximada de 230.000 habitantes del área metropolitana de Salamanca.

Los pacientes fueron evaluados por 9 médicos internos residentes de Dermatología de 2.°, 3.° y 4.° año. Cada MIR está tutelado por un adjunto y la tutela se realiza de forma directa los días laborables en horario de 8-15 h y demorada, al día siguiente o a las 48 h si el paciente acude el fin de semana, en los casos en los que existen dudas diagnósticas.

Las variables a estudio fueron: fecha/día de la prestación de asistencia, sexo, edad, diagnóstico, procedimientos quirúrgicos especiales (biopsia, sutura de heridas y extirpaciones), pruebas complementarias de laboratorio (analítica, serología, cultivo), si requirieron o no hospitalización y si requirieron o no revisión.

Además, se evaluó a los pacientes de una consulta programada de Dermatología durante un periodo de 6 meses (entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de junio de 2014) para valorar si había diferencias en las dolencias asistidas.

Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS-IBM versión 21. Las variables cualitativas se compararon utilizando el test Chi cuadrado o el test exacto de Fisher cuando fue preciso, es decir, cuando en las tablas de contingencia el tamaño de alguna de las casillas era menor de n = 5. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de p < 0,05.

Fueron vistos 3.084 pacientes (8,45 pacientes/día) que representan el 5,6% de las urgencias vistas en el HUS en ese periodo de tiempo. El porcentaje de pacientes valorados fue significativamente mayor en los meses de verano (8%) que en los meses de invierno (4%) (p = 0,0003). Agosto fue el mes con más consultas (11,6%), seguido de junio y julio (fig. 1). Los días de la semana en que acudieron en mayor número fueron lunes (17,8%) y viernes (16,3%).

Figura 1.

Distribución de las urgencias dermatológicas por meses.

(0.1MB).

En cuanto al sexo, un 54,1% fueron mujeres y un 45,9% fueron hombres. La edad promedio fue de 44 años (rango de un mes a 101 años). El rango de edad pediátrica representó el 13,4%, el rango comprendido entre 14 y 69 años ocupó el 68,3% y el rango de mayores de 69 el restante 18,4%. Las mujeres consultaron significativamente más en todos los rangos de edad, salvo en la edad pediátrica en la que las consultas de pacientes varones fueron más comunes (p = 0,0003) (fig. 2).

Figura 2.

Distribución por edad y sexo.

(0.11MB).

Se realizaron 152 diagnósticos diferentes. Las afecciones más frecuentes fueron: urticaria aguda (7,6%), eccema de contacto (6,1%), toxicodermias (4,6%), celulitis (3,8%) y herpes zóster (3,7%). En el rango pediátrico los motivos más frecuentes fueron: sutura de herida inciso-contusa (29%), dermatitis atópica (7,5%), exantemas virales (7,2%), quemaduras (5,5%), prurigos y picaduras (4,8%) y urticaria (4,5%) (tabla 1).

Debido al gran número de diagnósticos diferentes, para poder analizarlos mejor se clasificaron en 14 grupos de afecciones similares, incluyendo uno de afección no clasificable. Entre estos, en adultos, las afecciones más frecuentes fueron: infecciosas (23%), eccemas (15,1%) y procedimientos y complicaciones de la cirugía dermatológica (9,5%) (tabla 2); en el grupo pediátrico fueron: infecciosas (21%) y eccemas (13%).

Se realizaron 290 procedimientos quirúrgicos especiales (9,4%). Los más frecuentes fueron: a) la biopsia cutánea en pacientes adultos (140 biopsias) y b) la sutura de herida inciso-contusa en pacientes de edad pediátrica (120 suturas). Dentro de las biopsias, fue la enfermedad injerto contra huésped cutánea (EICH) la afección más prevalente (20%), seguida de las toxicodermias (10,4%) y las vasculitis (8%) (tabla 3). El porcentaje de pacientes que requirió analítica general (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) fue un 11,3%, serologías un 5,9% y cultivos un 3,9%. Necesitaron ingreso hospitalario 60 pacientes (1,9% del total), en este grupo los diagnósticos más frecuentes en adultos fueron: celulitis (38%), toxicodermias (8%) y vasculitis leucocitoclástica (8%). De los pacientes pediátricos, 7 necesitaron ingreso hospitalario. Las causas más frecuentes de hospitalización se observan en la tabla 4. Un 42% de los pacientes requirió revisión en consulta de Dermatología y el 58% restante fueron altas directas. El número de revisiones fue inversamente proporcional al año de residencia: los residentes de 2.° año fueron los que mayor cantidad de revisiones generaron (50%), seguidos por los residentes de 3.er año con un 37%; los residentes de 4.° año fueron los que menor número de pacientes revisaron (24%).

Además, se evaluó a 1.288 pacientes nuevos que acudieron a una consulta programada de Dermatología. La proporción de mujeres fue del 60,8%. La edad promedio fue de 45 años. Los diagnósticos más frecuentes fueron queratosis seborreica (11,9%), nevus melanocítico (11,5%), queratosis actínica (8%), verrugas víricas (4,5%) y carcinoma basocelular (4,1%) (tabla 1). La proporción de revisiones en la consulta programada durante el periodo de tiempo estudiado fue del 21%.

En nuestro estudio las urgencias dermatológicas representan el 5,6% del total de urgencias vistas en nuestro hospital (8-9 pacientes/día), y cerca del 8% en los meses de verano. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros centros, en los que se atendieron entre 5 y 9 pacientes al día por este motivo3,4, e inferiores a los de Grillo et al.1, debido posiblemente a que el área de población que atienden casi triplica a la nuestra. Ello demuestra que la afección urgente dermatológica supone una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, con una incidencia similar en varias provincias.

Las consultas fueron significativamente más frecuentes en los meses de verano, especialmente en agosto. Este fenómeno puede explicarse, en parte, por el aumento de dolencias propias del verano (picaduras, erupción solar polimorfa…), por el agravamiento de cuadros fotosensibles (lupus eritematoso sistémico, porfiria cutánea tarda…) y por la disminución del número de consultas programadas en el periodo vacacional, con el consiguiente incremento en la lista de espera. Los días de la semana con mayor atención de urgencias fueron los lunes y los viernes, resultados similares a los obtenidos por Grillo et al.1 y que se explica por la proximidad al fin de semana, en el que no existen consultas normalizadas ni en Atención Primaria ni en especializada, con la incertidumbre que ello conlleva para los pacientes, en relación con la evolución de su enfermedad.

En general, las mujeres consultaron más frecuentemente que los varones, resultados que son similares a otros estudios1,3–5 y que se explican, en la mayoría de los estudios y en el nuestro, por la mayor preocupación de las mujeres por la enfermedad cutánea1,3,4,6. Se observó una diferencia significativa entre los distintos rangos de edad y el sexo, de manera que en todos los grupos de edad, con excepción del grupo pediátrico, las mujeres consultaron con más frecuencia. Pensamos que el elevado porcentaje de consultas por heridas inciso-contusas (29%) en la población pediátrica en nuestro estudio, a las que por sus juegos son más proclives los niños, puede justificar en parte la mayor incidencia de varones en este grupo.

El promedio de edad de consulta fue de 44 años, resultados concordantes con otros estudios7,8, aunque el rango fue muy amplio y abarcó desde neonatos hasta pacientes ancianos.

Aunque los diagnósticos fueron muy variados (más de 150), lo que demuestra la cantidad de matices diferenciales que tiene la afección dermatológica, el 65% de ellos estuvieron representados por un grupo de 30 enfermedades. Estos resultados son similares a los recogidos por González et al.3, que comprobaron que en 27 enfermedades se concentraban el 70% de sus diagnósticos. Cuando la afección dermatológica es evaluada por médicos no especialistas, la diversidad de diagnósticos es considerablemente inferior (96), agrupándose el 84% en 21 entidades diagnósticas9. El grupo de enfermedades infecciosas y eccemas representan casi el 40% del total de las consultas y el diagnóstico aislado más frecuente fue el de urticaria aguda, similar a lo observado en otras series3,8,9. En el rango de edad pediátrica, si exceptuamos las heridas inciso-contusas, también se observó que los grupos de infecciones (exantemas virales) y eccemas fueron los principales motivos de consulta y el diagnóstico aislado más frecuente fue dermatitis atópica, como otros ya han observado8,10.

Nuestra serie presenta un elevado número de pacientes con EICH, debido el gran número de trasplantes de progenitores hematopoyéticos que se realizan en nuestro centro. Es sabido que hasta casi un 50% de los pacientes que reciben un trasplante de progenitor hematopoyético alogénico pueden desarrollar una EICH y que en un porcentaje importante ello condiciona el pronóstico. Además, las manifestaciones cutáneas pueden ser el primer signo de una EICH y el diagnóstico precoz en estos casos es fundamental para poder instaurar rápidamente el tratamiento, antes de que otros órganos puedan afectarse gravemente o la enfermedad cutánea sea incontrolable11.

Aunque la mayoría de las urgencias dermatológicas no constituyen enfermedades que comprometan la vida del paciente, también hay casos de enfermedades graves, con una elevada morbimortalidad como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica12, y enfermedades tumorales en las que un diagnóstico y abordaje terapéutico rápido pueden mejorar la supervivencia de los pacientes (el melanoma, el carcinoma de células de Merkel o el carcinoma epidermoide cutáneo13,14).

La biopsia cutánea fue el procedimiento quirúrgico más frecuente en adultos (50%), seguido de la sutura de heridas inciso-contusas, sobre todo en pacientes pediátricos, que representaron el 40% del total. La elevada proporción de suturas en niños es debida a que en nuestro hospital estos casos se derivan directamente al dermatólogo de guardia y solo los graves o catastróficos son atendidos por Cirugía Plástica: son asistidos en la mayoría de estas ocasiones, además, por el residente de Dermatología. La enfermedad EICH, seguida de las toxicodermias y las vasculitis, fue la enfermedad más biopsiada. No podemos comparar estos datos con los de otros autores porque no se especifican en los trabajos publicados1–4.

Menos del 2% de los pacientes precisaron ingreso hospitalario, porcentaje similar al obtenido en otros estudios1,3. Su edad promedio fue de 65 años, superior a la media que acude a urgencias, con un predominio de hombres sobre mujeres, lo que contrasta con el claro predominio de ingresos de mujeres en otras publicaciones1. La enfermedad más frecuente que necesitó hospitalización fue la celulitis/erisipela, en consonancia con lo ya publicado9. Un 11,3% de los pacientes vistos requirió un análisis sanguíneo urgente, serologías un 5,9% y cultivo el 3,9%: la mayoría de los casos por procesos infecciosos, de manera similar a lo visto en otros estudios1. En general, los pacientes atendidos por enfermedad dermatológica por médicos no especialistas suelen hacerse más pruebas complementarias que cuando son atendidos por dermatólogos, como lo demuestra el estudio realizado por Maza et al.15. Existe, además, una escasa correlación entre el diagnóstico de presunción de la dermatosis por los médicos no especialistas con el diagnóstico real, lo que condiciona la realización de un mayor número de exploraciones complementarias16. Todo lo anterior da una idea, presumiblemente, a falta de estudios prospectivos que lo confirmen, de una mejoría de la relación coste-efectividad de las urgencias dermatológicas cuando son atendidas por sus especialistas.

El porcentaje de pacientes que requirieron revisiones fue de un 42%, similar al 48% obtenido por Gil et al.6 y considerablemente diferente del 13,4% obtenido por Valcuende et al.4, donde los pacientes dermatológicos fueron atendidos por médicos de urgencias.

Por otro lado, teniendo en cuenta la formación del MIR, observamos que el porcentaje de altas directas fue más elevado a medida que era mayor el año de residencia, situación que traduce un mejor manejo de la enfermedad aguda y una adquisición de conocimientos progresiva. Los casos urgentes de mayor interés se seleccionaron por los tutores y se presentaron semanalmente por los residentes en sesión clínica, para comentar su diagnóstico, tratamiento y evolución, lo que permite potenciar su formación docente en este tipo de enfermedad.

En el presente estudio, en la muestra de consulta programada de Dermatología, la edad, el sexo y los motivos de consulta son similares a los descritos en estudios previos17,18. Al compararlos con las urgencias dermatológicas más frecuentes, podemos comprobar que las enfermedades por las que el paciente acude a una consulta programada de Dermatología son generalmente diferentes (tabla 1). Esto refleja que lo observado en consulta no es suficiente para un aprendizaje completo de la enfermedad dermatológica del especialista en formación.

Nuestro estudio presenta limitaciones claras al ser de carácter descriptivo y, si bien creemos que las guardias son de utilidad para la formación del residente, pensamos que serían necesarios estudios prospectivos de coste-efectividad para demostrar la necesidad de un dermatólogo de guardia en un hospital terciario. Otra limitación de nuestro estudio fue incluir las suturas de herida inciso-contusas en niños, dado que no representan una urgencia real de Dermatología, sino más bien de cirugía infantil: estos resultados son poco representativos de otros centros con guardias de Dermatología.

Los tipos más frecuentes de afección urgente dermatológica atendidos en nuestro hospital son las infecciones, los eccemas y las urticarias, lo que coincide con lo publicado en otros estudios en nuestro país.

Las guardias de Dermatología son de utilidad para el hospital, ya que asumen un porcentaje importante de los pacientes que llegan al servicio de urgencias, que son evaluados de forma rápida y sin la necesidad, en la mayor parte de las ocasiones, de pruebas complementarias. Por otra parte, el residente va asumiendo destrezas clínico-quirúrgicas, responsabilidades crecientes y aprendiendo el manejo agudo de las enfermedades dermatológicas, muchas de las cuales no se observan frecuentemente en la consulta habitual, lo que supone un aspecto fundamental para la completa formación del MIR de Dermatología.

Por todo ello, estamos de acuerdo con otros autores en que las urgencias dermatológicas constituyen un recurso sanitario útil para la red hospitalaria nacional y defendemos que sería necesario ampliarlo, más aún si el centro tiene MIR en formación, tal y como se contempla en el Programa Oficial Formativo de la Especialidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.