1. Antes de iniciar tratamiento con MTX, al igual que en otros fármacos sistémicos inmunosupresores, se recomienda evaluar el estado de vacunación de todos los pacientes con psoriasis de moderada a grave (IV/D).

Se ha demostrado que la respuesta a la vacunación durante el tratamiento con MTX es subóptima, circunstancia que obliga a conocer el estado de inmunización de cualquier paciente que vaya a recibir este fármaco12. Por otro lado, aunque el aumento en el riesgo de sufrir infecciones en pacientes con MTX no está del todo claro en la psoriasis, es posible que estos pacientes vayan a requerir medicación adicional o un aumento de dosis eventual. Por ello, las recomendaciones de Wine-Lee et al.12 establecen que a todos los pacientes con psoriasis moderada-grave se les debe realizar un estudio inicial sobre su estado de vacunación, incluyendo: inmunización o historia de enfermedad por Haemophilus influenzae, tétanos, tosferina, virus varicela zoster, hepatitisA y B, virus del papiloma humano, gripe, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. En este estudio se deberán incluir pruebas serológicas para la hepatitis.

2. No se recomienda el uso de MTX en pacientes con vacunación con virus vivos atenuados en los últimos 3 meses (✓).

El tratamiento con MTX está contraindicado en caso de haberse realizado una vacunación reciente con virus vivos atenuados12,13. Sin embargo, el intervalo de tiempo para ello no está bien establecido. De este modo, la recomendación de la National Psoriasis Foundation13 no detalla el tiempo que debe haber pasado desde la vacunación hasta el inicio del tratamiento. Wine-Lee et al.12 recomiendan un periodo de lavado adecuado, teniendo en cuenta que son necesarios de 1 a 3meses para que la inmunidad vuelva a la normalidad14. Por ello, el grupo de expertos acuerda un periodo de 3meses, similar al establecido para otros fármacos inmunomoduladores.

3. Aunque el riesgo de reactivación de tuberculosis latente es bajo según la evidencia científica, se recomienda efectuar cribado de tuberculosis en todo paciente que va a iniciar tratamiento con MTX dentro de la estrategia común de cribado para terapia sistémica (IV/D).

El tratamiento de la psoriasis con fármacos inmunosupresores puede estar asociado a un riesgo elevado de reactivación de tuberculosis (TBC). Aunque la evidencia de la reactivación de TBC latente durante el tratamiento con MTX es muy escasa15-17, resulta conveniente llevar a cabo una valoración unificada de un paciente con psoriasis y con indicación de tratamiento sistémico. Esto se debe a que, con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad y la variabilidad de la respuesta, resulta adecuado que el estudio basal incluya procedimientos estandarizados que posteriormente sean aplicables a los distintos fármacos con efecto inmunosupresor indicados en la psoriasis en cuanto al cribado de TBC, tal como ha sido sugerido por algunos autores18,19, o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicación pulmonar. Este cribado se puede efectuar mediante Mantoux (y booster si procede)19 o mediante técnicas in vitro basadas en la detección de IFN-gamma (IGRA), teniendo en cuenta que la evidencia no permite, en el momento actual, establecer una preferencia entre ambos procedimientos en pacientes tratados con MTX. En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se requerirá la práctica de un examen radiológico de tórax a fin de descartar una infección activa.

4. Ante el diagnóstico de infección tuberculosa latente en un paciente en tratamiento con MTX, en general se tratará la misma de igual forma que en el caso de otros fármacos sistémicos inmunosupresores (✓).

Según Bogas et al.20, el tratamiento con MTX probablemente no se asocia con un aumento significativo en la incidencia de TBC21, por lo que el manejo de esta en pacientes con MTX será similar al de la población general. Otros autores especifican que debería llevarse a cabo un cribado y quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes de riesgo y monitorización estrecha durante el tratamiento con MTX22, prestando especial atención al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida, que se incrementa por la concomitancia con MTX.

5. En un varón en tratamiento con MTX se recomienda, como regla general, no engendrar durante el tratamiento, y posponer el deseo de embarazo hasta 3 meses después de la suspensión del mismo (4/D).

Sin embargo, teniendo en cuenta la ausencia de evidencia científica firme en cuanto a la interacción con la espermatogénesis, el tratamiento puede mantenerse cuando MTX está a dosis bajas si el paciente manifiesta deseo de embarazo, tras informar al paciente y registrar su decisión en la historia clínica (2+/D).

Existen recomendaciones heterogéneas sobre la actitud recomendada en el uso de MTX en varones con perspectivas de engendrar un hijo. De este modo, mientras que algunos autores defienden la necesidad de un periodo de lavado de 3meses tras el MTX —a pesar de una escasa evidencia—, otros sugieren mantener la pauta terapéutica sin modificar. Tanto algunas revisiones de la literatura como las recomendaciones de las guías americana y española recomiendan a los varones evitar engendrar durante la terapia de MTX y, al menos, 3 meses después18, teniendo en cuenta que un ciclo de espermatogénesis dura 74días. En sentido contrario, Weber et al.23 subrayan la no evidencia de que exista un mayor riesgo de episodios adversos durante el embarazo después de que el padre haya tomado dosis bajas de MTX (≤30mg/semana), por lo que no sería necesario someter al padre a un periodo de 3meses libre de MTX previo al intento de embarazo, opinión también defendida en otros trabajos18,24.

6. Con respecto a la concepción en mujeres, se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la suspensión de MTX (4/D).

Se ha sugerido que el tiempo que debe esperarse para la concepción tras la retirada del MTX debe ser entre un ciclo ovulatorio y 3meses19,25, aunque la ficha técnica de MTX indica un periodo de 6meses9. Carretero et al.19 proponen que, aunque no se ha establecido cuál es el intervalo libre de riesgo entre la finalización del tratamiento y la gestación, según las características del MTX la mujer debería evitar el embarazo al menos pasado un ciclo ovulatorio después del tratamiento. En las guías europeas25 se indica que el MTX está absolutamente contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna, con un periodo de lavado de 3meses para ambos sexos.

7. MTX puede administrarse en la mayor parte de las situaciones conocidas como «contraindicaciones relativas»19,25, aunque requiere una monitorización personalizada y debe asumirse un posible mayor riesgo (✓).

Existen varias contraindicaciones relativas al tratamiento con MTX19,25 (tabla 3). Sin embargo, teniendo en cuenta la baja evidencia científica al respecto, en la mayoría de los casos se podrá administrar el MTX, conociendo la existencia de un posible aumento en el riesgo de efectos adversos y realizando un seguimiento y una monitorización de estos pacientes de forma personalizada.

8. La existencia de factores de riesgo cardiovascular no contraindica el uso de MTX (✓).

En los últimos años se ha evidenciado una relación entre la psoriasis y diferentes factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo2) y, en consecuencia, su asociación con enfermedad cardiovascular26. En el trabajo de Prodanovich et al.27 se recoge que el tratamiento con MTX tanto en pacientes con psoriasis como con artritis reumatoide reduce significativamente el riesgo de enfermedad vascular en comparación con los no tratados con MTX. Esta reducción fue más evidente en los pacientes que recibieron una dosis acumulativa baja de MTX y se redujo aún más con el uso concomitante de ácido fólico27. También existe alguna evidencia de que MTX puede reducir el riesgo de infarto de miocardio28, y que el uso de inhibidores de TNF-α para la psoriasis en placa grave se acompaña de una mejora de los biomarcadores de riesgo cardiovascular29. Aunque las evidencias no permiten soportar de forma fehaciente el impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular, sí puede concluirse que no está contraindicado en estos pacientes.

La evaluación previa al tratamiento con MTX se inicia con la historia clínica y la exploración física y unas pruebas de laboratorio. Basándose en Kalb et al.18, el panel acordó que las pruebas de laboratorio se deberían centrar en un hemograma, pruebas de función renal, perfil hepático, serología de la hepatitisB y C, descartar la presencia de TBC latente o activa y, en mujeres en edad fértil, realizar una prueba de embarazo.

9. La dosis recomendada de inicio de MTX en psoriasis es 10-20mg/semana si el paciente no presenta factores de riesgo de aparición de efectos adversos (deterioro de la función renal, riesgo de hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas). Si el paciente presenta estos factores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse a dosis inferiores (5-7,5mg/semana), con reevaluación clínica y analítica al mes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la dosis mínima eficaz para la mayoría de pacientes es de 7,5mg/semana, salvo cuando existan alteraciones en el aclaramiento renal del fármaco (✓).

En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 5-15mg/semana como dosis inicial de MTX, en la mayor parte de ellos iniciado a dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. No obstante, el inicio a dosis bajas solo tiene un fundamento histórico30. Así, las guías europeas sugieren una dosis de inicio baja (5-10mg/semana)25; las americanas establecen que no hay dosis máximas o mínimas establecidas, pudiendo estas variar entre 7,5 y 25mg13; la española acepta 7,5mg/semana de inicio, aunque muestra que a dosis superiores se obtienen mejores resultados19, y una revisión sistemática recomienda comenzar con 5-10mg/semana durante la primera semana8. Aun así, el panel de expertos acuerda que si no existen factores de riesgo parece razonable empezar con dosis iguales o superiores a 10mg/semana, ya que se obtienen mejores resultados con dosis más altas sin que se incrementen los efectos adversos.

10. La dosis de 15mg/semana se considera terapéutica para la mayoría de pacientes, con una dosis máxima de 20-25mg/semana. Si la tolerancia clínica y analítica es adecuada a las 3-4 semanas del inicio, la dosis se ajustará a la considerada óptima terapéutica para el paciente (✓).

Según Paul et al.8, la dosis terapéutica se encuentra entre 15 y 25mg/semana, aunque los expertos consideran que con 15mg/semana suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes. En los estudios evaluados se ha observado un rango de dosis de 20-25 (o hasta 30)mg/semana como dosis máxima. En una revisión sistemática la dosis máxima recomendada fue de 25mg/semana8, y en las guías europeas se concluye que no deberían superarse los 30mg/semana25, basándose más en la evidencia clínica acumulada que en estudios controlados al respecto. El panel de expertos considera que generalmente se requiere un periodo aproximado de un mes para ajustar la dosis a la óptima para cada paciente.

11. La dosis máxima capaz de proporcionar respuesta se considera de 20mg/semana en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede valorarse su incremento hasta los 25mg/semana en algunos casos (1++/B).

Según el subanálisis del estudio CHAMPION, si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12semanas con una dosis de 20mg/semana, las probabilidades de mejorarla incrementando a 25mg/semana serán muy bajas5. Teniendo en cuenta este estudio, no parece lógico incrementar la dosis por encima de 20mg/semana, aunque quizá haya algunos pacientes que puedan beneficiarse de dosis superiores (25mg/semana) (por ejemplo, pacientes con peso elevado).

12. En pacientes con psoriasis y en tratamiento con MTX que hayan alcanzado una respuesta satisfactoria se puede realizar una disminución progresiva de la dosis, reduciéndola de 2,5 a 5mg cada 2-4 meses hasta conseguir la dosis óptima para ese paciente (✓).

Hay escasas referencias en la literatura a la reducción de dosis de MTX. Paul et al.8 concluyen que no hay ninguna evidencia firme para proponer una pauta concreta de escalado o desescalado. Por ello, la propuesta de reducción de dosis se basa en la experiencia del panel de expertos.

13. Es preferible la administración parenteral de MTX en aquellos pacientes en los que haya riesgo de error en la pauta de administración, incumplimiento o exista intolerancia gastrointestinal. Esta sería también una opción adecuada cuando la respuesta clínica sea insuficiente a dosis plenas por vía oral (≥15mg/ semana) (4/D).

No existen estudios comparativos de la vía oral frente a la parenteral en psoriasis7, aunque sí en artritis reumatoide, que demuestren que la administración parenteral mejora la eficacia de fármaco31,32. En una revisión sistemática8 se recomienda la vía oral de inicio, a menos que la respuesta sea inadecuada, exista intolerancia gastrointestinal o riesgo de mal cumplimiento. En estos casos se considerará la administración parenteral a la misma dosis. Por otro lado, la biodisponibilidad a dosis ≥15mg/semana es mejor para la vía subcutánea33, por lo que a partir de esta dosis podría haber un beneficio de esta vía frente a la oral. El panel de expertos consideró que la administración de MTX por vía oral o parenteral podrá escogerse por igual, priorizando una u otra opción según las circunstancias, dosis y preferencias del paciente.

14. A partir de la evidencia disponible, parece razonable esperar 12-16semanas en pacientes en tratamiento con dosis óptima, antes de considerar fallo terapéutico a MTX. Sin embargo, debe recordarse que la mayor parte de pacientes que responden al tratamiento mostrarán mejoría antes de las 8semanas (✓).

Debido a la gran variabilidad en el uso del fármaco, la mayor parte de recomendaciones se fundamentan en la práctica clínica de los expertos. Esta circunstancia se refleja en los trabajos evaluados, en los que se observa cierta imprecisión e intervalos de tiempo en las afirmaciones. Sin embargo, tras el análisis de las evidencias se puede concluir que la mayor parte de respondedores mostrarán signos de buena respuesta a las 8semanas y lo habrán hecho a las 12. No es de esperar que se consiga una mayor tasa de respuesta a partir de 12semanas, pues según datos del estudio CHAMPION, incluso con una pauta conservadora solo el 5% de los pacientes que no habían respondido en las primeras semanas lo hicieron después5. Aun así, según la guía NICE, parece razonable esperar a las 12semanas si las dosis alcanzadas son de, al menos, 15mg/semana, y un máximo de 16-24semanas si las dosis han sido inferiores34. Por ello, el panel de expertos consideró que el margen de 8semanas podría ser insuficiente para algunos pacientes, ampliándolo hasta 12semanas, o incluso 16 en algunos casos.

15. MTX (0,3mg/kg/semana) es una opción terapéutica para la psoriasis en edad pediátrica, aunque la evidencia es escasa (✓).

En su conjunto, la experiencia en psoriasis infantil es discreta y se basa en series de casos y opiniones de expertos. En una revisión sistemática se concluye que MTX es una alternativa efectiva en el tratamiento de la psoriasis infantil moderada y grave, con buena tolerancia a corto plazo35. De igual forma, en un consenso europeo basado en un cuestionario Delphi36 se concluye que MTX es una terapia apropiada en casos graves de psoriasis guttata infantil, con preferencia de dosis de 0,3mg/kg/semana, independientemente de la edad, pero sin superar la dosis máxima estándar de 22,5mg/semana.

En el momento actual, los FAME son considerados como el tratamiento de segunda línea después de los antiinflamatorios no esteroideos para la mayor parte de pacientes con artropatía psoriásica periférica de grado moderado, siendo MTX el FAME de elección37.

En otras indicaciones dentro del ámbito de la psoriasis la evidencia sobre el uso de MTX es escasa, como en la onicopatía38,39, las formas pustulosas y eritrodérmicas o la pustulosis palmoplantar.

16. Se recomienda efectuar suplementación con folatos en los pacientes en tratamiento con MTX, justificada por una potencial disminución de efectos adversos y un escaso impacto en la respuesta terapéutica (4/D).

El uso de ácido folínico a altas dosis para revertir los episodios graves de toxicidad aguda de MTX llevó a evaluar la suplementación de folatos concomitante a la administración de dosis bajas de MTX40. El ácido fólico disminuye la hepatotoxicidad y puede normalizar la elevación de transaminasas hepáticas40-46, por lo que su uso concomitante con MTX permite una mayor tolerabilidad de MTX a dosis >15mg/semana42,43. Además, la suplementación con ácido fólico es barata, casi no tiene efectos adversos y, acorde a la mayoría de los estudios, no disminuye la eficacia del MTX47. Por ello, parece una terapia adyuvante razonable para los pacientes con psoriasis moderada-grave.

17. No existen evidencias de que deba priorizarse el ácido fólico o el ácido folínico, y la elección dependerá de las preferencias del especialista. El ácido fólico puede tener una ventaja adicional desde el punto de vista de la eficiencia al tener un menor coste y ventajas farmacocinéticas en determinadas subpoblaciones de pacientes (1++/A).

No existe evidencia clara de si es preferible emplear ácido fólico o folínico como coadyuvante del tratamiento con MTX, si bien algunos dermatólogos prefieren el ácido fólico8. En una revisión sistemática, tras evaluar de forma conjunta los resultados de la adición de ácido fólico y folínico se obtuvieron resultados similares para ambos fármacos. Sin embargo, el bajo coste favorece la eficiencia del ácido fólico frente al folínico48. Además, únicamente el ácido fólico (no el folínico) inhibe la aldehído oxidasa y podría contribuir a incrementar los niveles de MTX en los pacientes metabolizadores rápidos, mejorando su eficacia49.

18. Se recomienda efectuar una suplementación de 5-15mg/semana de ácido fólico o de 15mg/semana de ácido folínico, 24-48h tras la administración de MTX (4/D).

La Guía Española19 establece como posibilidades una toma diaria de 5mg de ácido fólico (exceptuando el día de administración de MTX), o una pauta de 15mg/semana de ácido folínico, 24-48h tras la toma de MTX, o incluso, una toma de 5mg 1-2días, separada 24-48h de la administración de MTX, si el paciente no tiene mayores requerimientos de ácido fólico. En una revisión sistemática se recomienda un suplemento de 5mg/día de ácido fólico durante 1-3días 48h después de MTX, por vía oral preferentemente7. Otro trabajo recomienda la misma pauta, especificando los días en los que se administran MTX y ácido fólico para evitar confusiones8.

19. En pacientes sin factores de riesgo debería llevarse a cabo una analítica en las primeras semanas de tratamiento. Si se produce una elevación de las enzimas hepáticas <3 veces del límite normal, se recomienda monitorizar cuidadosamente, repetir el análisis en 2-4semanas y disminuir la dosis si fuera necesario. Para elevaciones persistentes por encima de estas cifras debería reconsiderarse la conveniencia de MTX para estos pacientes (IV/D).

Siguiendo las recomendaciones de la guía de la AAD13 y el consenso de MTX y psoriasis de Kalb et al.18, se deberá monitorizar la hepatotoxicidad según la elevación de las enzimas hepáticas en pacientes sin factores de riesgo. Estos trabajos recomiendan la realización de una biopsia hepática si se producen elevaciones persistentes de niveles de AST durante un periodo de 12meses o ante un descenso de albúmina sérica por debajo del rango normal (con estado nutricional normal), y con enfermedad bien controlada. No obstante, el panel de expertos considera que en el momento actual sería prioritario, en el caso de alteraciones analíticas persistentes, valorar la sustitución de MTX por otra alternativa antes de indicar una biopsia.

20. A pesar de sus limitaciones, los métodos no invasivos (determinación de PIIINP y elastografía de transición) son útiles para la monitorización de la hepatotoxicidad de MTX en los pacientes (IV/D).

Aunque en algunas guías se ha propuesto realizar una biopsia dentro de los 2-6 primeros meses tras iniciar el MTX y repetir después cada 1-1,5g de dosis acumulada si existe uno o más factores de riesgo de hepatotoxicidad13,18, otros trabajos abogan por el uso de técnicas menos invasivas, como la medición de los niveles de PIIINP o la elastografía de transición con vibración controlada18,25,50. La realidad de la consulta médica impone una agenda realista y accesible, siendo poco razonable realizar estudios analíticos frecuentes o llevar a cabo biopsias hepáticas, un procedimiento no exento de riesgo y de coste considerable, en la monitorización rutinaria de los pacientes. De hecho, las biopsias no forman parte de la rutina en el seguimiento dermatológico y solo deberían considerarse excepcionalmente, pues mayoritariamente condicionarán un cambio de estrategia terapéutica. Por ello, es fundamental la elección del paciente tributario de MTX. Si el paciente tiene factores de riesgo relativos para MTX —obesidad, diabetes mellitus, elevación de transaminasas—, las recomendaciones serán similares a las de uno sin factores de riesgo, con precaución en la dosificación y la monitorización, considerando MTX como una opción transitoria de tratamiento.

La combinación de MTX con ultravioletaB de banda estrecha (UVBBE) es más efectiva que la monoterapia con UVBBE, ya que permite reducir la dosis y la exposición a la fototerapia25,50-52. Aun existiendo un mayor riesgo teórico de cáncer cutáneo no melanoma, este es menor que en MTX con PUVA52. Sin embargo, son necesarios estudios a largo plazo.

21. Cuando el perfil del paciente lo aconseje, puede administrarse MTX en asociación con infliximab o adalimumab para evitar el desarrollo de anticuerpos antifármaco y/o para mejorar su farmacocinética (2++/B).

La inmunogenicidad reduce la respuesta terapéutica a los anti-TNF, fundamentalmente a infliximab y adalimumab. Una revisión sistemática reciente concluye que el uso de tratamiento inmunosupresor concomitante atenúa el impacto de los anticuerpos antifármaco sobre el efecto de los anti-TNF, particularmente con MTX53. La utilización de dosis bajas de MTX es especialmente útil asociado a infliximab, mejorando su eficacia19,54. De igual forma, la combinación de adalimumab con MTX podría mejorar los resultados clínicos tanto en la psoriasis cutánea como en la articular19,55. La combinación de etanercept con MTX ha demostrado una eficacia superior y una seguridad aceptable comparada con etanercept en monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave56.

22. En los pacientes con factores de riesgo hepático o enfermedades hepáticas en los que se decida administrar MTX, deberán tomarse precauciones que incluirán el inicio con dosis inferiores a las propuestas como estándar para la mayoría de pacientes y con incremento gradual, la búsqueda de la dosis mínima eficaz, el control de los factores que pudiesen condicionar la toxicidad del fármaco —terapia concomitante, ingesta enólica—, la rigurosidad en la monitorización analítica y la realización de pruebas complementarias (✓).

Se recomienda evitar el uso de MTX si hay factores de riesgo de hepatotoxicidad. El uso prolongado de MTX puede inducir fibrosis y cirrosis, y en la población con psoriasis esta circunstancia puede no estar precedida por síntomas o cifras anormales de laboratorio. Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica también tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por MTX57.

23. Los pacientes ancianos presentan un menor aclaramiento de MTX y presentan una mayor tendencia a los efectos secundarios graves asociados con MTX, por lo que tanto las dosis de inicio como las de mantenimiento deben ser menores. Las dosis iniciales propuestas serían de 5 a 7,5mg/semana, ajustándose en función de la evolución y respuesta en cada caso (✓).

La dosis de MTX necesaria para controlar la psoriasis grave en pacientes mayores de 50años es menor debido a un cambio en el metabolismo y el menor aclaramiento renal en esta población58. El uso de dosis reducidas de MTX es efectivo en el control de la psoriasis en ancianos59; incluso se ha observado un control adecuado de la enfermedad en pacientes de 80 o más años con solo 2,5mg de MTX semanal60.

24. Aunque en pacientes ancianos el objetivo terapéutico será idéntico al planteado en otros grupos de edad, deberá priorizarse la seguridad, ya que son más frecuentes algunos factores (insuficiencia renal, interacciones farmacológicas) que condicionan efectos secundarios graves (✓).

Aunque su toxicidad general no es mayor que en población joven, los efectos adversos gastrointestinales, hepáticos y hematológicos son más frecuentes en mayores de 65años50, por lo que se deberá prestar especial atención a esta población.

25. El tratamiento con MTX representa una buena opción en pacientes con antecedentes oncológicos, al igual que el tratamiento tópico, la fototerapia o acitretina. El dermatólogo deberá valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios y contar con el consentimiento informado del paciente (4/D).

El uso de MTX en pacientes con neoplasias linforreticulares y con tumores sólidos, incluido el melanoma maligno, se establece según el tiempo desde el diagnóstico del tumor, priorizándose antes o después de acitretina, fototerapia o corticoides tópicos según cada caso concreto57. Por ello, el tratamiento de la psoriasis en pacientes oncológicos debe ser individualizado, y se debe informar a los pacientes de la falta de certeza completa con respecto al de recurrencia al utilizar las terapias disponibles.

26. No se recomienda el uso de MTX en pacientes portadores crónicos de VHB por el riesgo de reactivación de la infección y por su efecto hepatotóxico (4/D).

Existen otras alternativas mejores para los pacientes portadores crónicos del VHB57, pues el riesgo de hepatotoxicidad es especialmente elevado en los pacientes con formas crónicas e incluso latentes de hepatitis víricas, portadores de virus de la hepatitisB61,62. Además, se han descrito múltiples casos de reactivación de hepatitisB causados por MTX en pacientes con antígeno de superficie positivo y en algunos con antígeno de superficie negativo pero antiHBc positivo63-68.

27. No existen suficientes evidencias para el empleo seguro de MTX en pacientes VIH+, por lo que la decisión de utilizar MTX en el tratamiento de psoriasis en estos pacientes debe ser individualizada, valorando la relación riesgo-beneficio (3/D).

Aunque la recomendación de no usar MTX en pacientes VIH+ se remonta a los primeros casos en los que se administró en individuos con esta infección, otros estudios posteriores no confirmaron un riesgo incrementado69,70. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que evalúen la eficacia y la seguridad de MTX en esta población, por lo que el uso a dosis bajas de MTX debería llevarse a cabo de forma individualizada y realizando un control estricto de la enfermedad71.