La frecuencia de DAC a corticoides en la literatura es variable y oscila desde un 0,2% a un 5%9. En España se estima que la prevalencia de sensibilización a los corticoides es del 1,1% en los pacientes estudiados mediante pruebas epicutáneas10. Estas tasas son menores a las descritas en Europa (2,6%)11 y en Estados Unidos (4,6%)12. En las series españolas la budesonida es el principal alérgeno13,14, mientras que en Estados Unidos el más frecuente es el tixocortol15. En Europa la budesonida, el tixocortol y el 17-butirato de hidrocortisona parecen tener tasas de sensibilización similares16.

Las variaciones encontradas en la prevalencia de la DAC a corticoides por reacciones de hipersensibilidad retardada pueden deberse a múltiples factores, como son la frecuencia de uso de corticoides en cada país, los hábitos de prescripción, el conocimiento de la alergia a corticoides y las pruebas utilizadas para el diagnóstico17. En este sentido, en Europa utilizamos concentraciones más bajas de corticoides para las pruebas epicutáneas que en Estados Unidos.

La hipersensibilidad retardada a corticoides afecta con mayor frecuencia a mujeres. Los pacientes más predispuestos a desarrollar una DAC a corticoides son aquellos con enfermedades dermatológicas crónicas (eccemas crónicos, dermatitis atópica, dermatitis de estasis, úlceras crónicas), debido principalmente a la alteración de la barrera cutánea y al ambiente proinflamatorio que presentan. La automedicación con corticoides sin supervisión de un facultativo es otro factor predisponente. Además, algunos autores han postulado que puede existir una predisposición genética18.

La forma más frecuente de presentación de las reacciones de hipersensibilidad retardada a corticoides es en forma de eczema crónico. Muchas veces es difícil reconocerla porque la clínica es larvada y la cronología atípica, por lo que la información proporcionada por el paciente es fundamental. Debemos sospechar la posibilidad de una DAC a corticoides cuando la localización del eczema coincide con el lugar de aplicación de los mismos, o ante dermatosis crónicas que no mejoren tras la aplicación de estas sustancias32. Otros datos a tener en cuenta son la presencia de una reacción más intensa en los bordes de la lesión que en el centro del área tratada debido al efecto antiinflamatorio, o la presencia de signos secundarios al uso prolongado de corticoides como atrofia, rosácea o dermatitis perioral por el retraso en el diagnóstico de esta entidad. Sin embargo, su presentación como eczema de manos es menos frecuente que en el resto de población estudiada con pruebas epicutáneas9.También debemos tenerla presente en profesiones como trabajadores del medio hospitalario y empleados de la industria farmacéutica, aunque existen pocos casos ocupacionales recogidos en la literatura33 (tabla 3).

En pacientes sensibilizados el uso de colirios con corticoides puede dar lugar a edema y/o eczema periocular, conjuntivitis, sensación de picor, escozor y/o lagrimeo21. El uso de corticoides inhalados puede producir erupciones eczematosas periorificiales (peribucal, perinasal…), con posible extensión a mucosas provocando cuadros de congestión nasal, rinitis, estomatitis e incluso broncoespasmo22,34.

Además se ha descrito en pacientes sensibilizados por vía tópica la aparición de erupciones generalizadas tras la administración de corticoides vía oral, inhalada, parenteral, o transmucosa35–38. Estas reacciones retardadas sistémicas se pueden presentar en forma de erupciones maculopapulares o eccematosas, o incluso con ampollas y púrpura. Otras erupciones documentadas en pacientes con alergia a varios corticoides han sido tras la administración de hormonas esteroideas39–41.

Otras formas de presentación descritas de forma aislada son: el angioedema/urticaria de aparición retardada42, el eritema fijo medicamentoso43, el eritema multiforme44,45 y la pustulosis exantemática aguda generalizada46.

Para el diagnóstico de estas reacciones los métodos más empleados son los test in vivo, como las pruebas epicutáneas o la lectura tardía de la intradermorreacción (IDR). Las pruebas epicutáneas son de elección, mientras que la lectura tardía de IDR no se realiza de rutina por el riesgo de atrofia cutánea que conlleva47. El test in vitro para la hipersensibilidad retardada a corticoides incluye el test de transformación de linfocitos, que está más restringido a centros específicos48–51.

A la hora de realizar la lectura e interpretación de las pruebas epicutáneas con corticoides debemos conocer una serie de particularidades. En la lectura temprana los corticoides pueden producir una reacción tipo «donut o efecto borde», que consiste en la aparición de reacción solo en los bordes del parche y no en la zona media del mismo, probablemente por el efecto antiinflamatorio en la zona central, donde la concentración es mayor (fig. 2). Otra reacción que se ha descrito es el blanqueamiento de la piel en la zona de aplicación del parche a las 48h debido a un efecto de vasoconstricción. Por otra parte, debemos dar importancia a los eritemas tardíos, dado que los corticoides pueden suprimir o retrasar una respuesta positiva por el efecto antiinflamatorio e inmunomodulador52. En función de esto, la normativa actual del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), incluye realizar una tercera lectura transcurridos 7 días desde la colocación de los parches, para evitar posibles falsos negativos.

Figura 2.

Ejemplo de reacción tipo «donut o efecto borde» en una lectura con parches de corticoides a las 96h. Esta reacción consiste en la aparición de reacción en los bordes del parche y no en la zona media del mismo, probablemente debido a un predominio del efecto antiinflamatorio en la zona media del parche, donde la concentración es mayor.

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Para el estudio con pruebas epicutáneas, contamos con marcadores como la budesonida, el tixocortol-pivalato y el 17-butirato-hidrocortisona, los 2 primeros incluidos en series estándar europea y española47, y la tercera incluida en el TRUE test o la batería estándar del Grupo Americano de Dermatitis de Contacto.

En nuestro país la batería estándar del Grupo Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) aplica la budesonida a la concentración de 0,01% en vaselina y el tixocortol-21-pivalato al 0,1% en vaselina. Aunque la vaselina es un buen vehículo para el estudio de los corticoides, algunos autores han postulado que el mejor método para detectar la hipersensibilidad retardada a corticoides es mediante la utilización de los principios activos diluidos en etanol53. Estos 2 marcadores identifican a la mayoría de los pacientes, sin embargo al pertenecer ambos al grupo 1 de la clasificación, los pacientes alérgicos a los grupos 2 y/o 3 pueden pasar desapercibidos. Por ello es importante estudiar a los pacientes con baterías específicas y productos propios. También podría resultar de utilidad añadir algún corticoide de los grupos 2 y/o 3 a la batería estándar, al menos temporalmente, para conocer mejor la prevalencia de sensibilidad a estos grupos.

En aquellos pacientes que presenten una positividad para algún marcador de la alergia a corticoides de la batería estándar, y en aquellos que tengamos una alta sospecha clínica de alergia a corticoides pero no hayamos obtenido positividad a los marcadores de alergia a corticoides, deberíamos ampliar el estudio con la aplicación de una serie específica de corticoides y con los productos propios del paciente54. Un ejemplo de batería específica de corticoides sería la suministrada por Chemotechnique Diagnostics AB (Malmo, Suecia), que incluye además de los corticoides de nuestra batería estándar: el acetónido de triamcinolona (1,0% vaselina), la dexametasona-21-fosfato (1,0% vaselina), el clobetasol-17-propionato (1,0% vaselina), la betametasona-17-valerato (1,0% vaselina) y la alclometasona-17-21-dipropionato (1,0% vaselina).

En nuestra experiencia, en muchas ocasiones encontramos pacientes con positividad a algún marcador que no presenta positividad al testarlo con corticoides del mismo grupo o con productos propios que contienen corticoides del mismo grupo. Si obtenemos alguna positividad a algún producto propio del paciente debemos descartar que no se trate de una alergia a alguno de los excipientes del mismo, pues muchas veces se manifiesta de la misma forma que la DAC a corticoides. Ejemplos de excipientes alergénicos empleados en las fórmulas de corticoides son el clorocresol55, el alcohol bencílico, la hidrocloruroetilendiamina, el palmitato de isopropilo, los parabenos, el polisorbato 60, el propilenglicol, el alcohol estearílico, el dioctilsulfosuccinato de sodio, el metabisulfito de sodio y el 1,2,-hexanetriol17,56–59.

La existencia de cosensibilización o sensibilización a múltiples alérgenos en los pacientes alérgicos a corticoides es bien conocida60. En la serie de 315 pacientes de Baeck et al. se encontraron reacciones positivas a otros alérgenos hasta en un 84% de los casos, y los más frecuentes fueron los metales y las fragancias9. Otros alérgenos que clásicamente han sido implicados en la cosensibilización con los corticoides son el sulfato de neomicina y el dihidrocloruro de etilendiamina (fig. 3), y han sido atribuidos a la presencia de estos en una misma crema farmacéutica.

Figura 3.

Parches de paciente sensibilizado a otros alérgenos como la etilendiamina y el paladio, además de a los corticoides.

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El manejo terapéutico de los pacientes alérgicos a corticoides continúa siendo complicado. La clasificación reciente de Baeck et al.26,27ha permitido reclasificar los corticoides según su estructura química, y a los pacientes según su perfil de alergia a un solo grupo o a varios. Sin embargo, no es ideal, ya que en algunos pacientes durante el seguimiento no se observan reacciones tras la utilización de corticoides tópicos del grupo al cual están sensibilizados. Tampoco parece ser útil para recomendar la utilización de corticoides inhalados o por vía sistémica, ya que no se conoce bien el patrón de reacción cruzada tras la administración por estas vías.

Aunque todavía existen dudas a la hora de recomendar la utilización de unos u otros, resulta prudente recomendar a los pacientes del perfil 1 que eviten todos los corticoides tópicos del grupo al cual están sensibilizados según la clasificación actual, la cual es orientativa. Para aconsejar la utilización de uno u otro será conveniente parchearlo o hacer una prueba de uso con el producto previamente, y comprobar así que el paciente no está sensibilizado. La opción que se puede plantear a aquellos pacientes del perfil 2 es recomendar la utilización de otras medidas, como los inhibidores de la calcineurina, reservando solo los corticoides para situaciones de urgencia cuando no hay otra alternativa terapéutica.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata a corticoides son relativamente raras, pero es importante conocerlas, ya que suponen un mayor riesgo y un problema terapéutico para todas las especialidades médicas. Se estima que la prevalencia es del 0,1-0,3%61,62.

Se han descrito diferentes cuadros clínicos de hipersensibilidad inmediata secundarios a la administración de corticoides, como son el angioedema, la urticaria69-71 o la anafilaxia61. Aunque es poco frecuente, también existe la posibilidad de urticaria de contacto por estas sustancias.

Para el diagnóstico de estas reacciones pueden realizarse pruebas in vivo, que incluyen principalmente el prick test y la lectura tempana de intradermorreacción (IDR), así como los test de provocación en caso de que las pruebas hayan sido negativas, siempre valorando el riesgo/beneficio que se puede obtener. Las pruebas in vitro incluyen la IgE específica69,70 y el test de activación de basófilos72.

A la hora de interpretar las pruebas es importante descartar que la reacción alérgica sea debida a los conservantes o aditivos de los medicamentos, como por ejemplo la carboximetilcelulosa o el macrogol73,74.

El uso de corticoides sistémicos generalmente es una herramienta necesaria en el tratamiento de múltiples enfermedades. La demostración de que en la alergia inmediata a un determinado corticoide no necesariamente implique reacción a otros, hace que esté indicado realizar un estudio por alergología, con el fin de confirmar la sensibilización/tolerancia del paciente. Es importante, como en cualquier estudio de fármacos, la realización de una historia clínica detallada con el fin de conocer la causa por la cual el corticoide ha sido indicado, el tipo y cinética de la reacción, así como los posibles factores concomitantes, teniendo también en cuenta los excipientes que contiene el preparado. La mayoría de autores utilizan las pruebas cutáneas y las pruebas de exposición controlada con el fin de demostrar la implicación del fármaco. Además se deben efectuar pruebas de exposición controlada con otros corticoides que no contengan succinatos y de grupo distinto al que se ha producido la reacción, con el objetivo de poder ofrecer al paciente un tratamiento alternativo. En casos de urgencia se recomienda usar la betametasona y el deflazacort en pacientes con alergia a otros corticoides63.