Es de sobra conocido que el carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente en la población blanca, lo que lo ha hecho ser definido por algunos autores como un problema sanitario de características epidémicas y asociado a un importante gasto sanitario1. El diagnóstico convencional del mismo se realiza mediante biopsia-punch, pero ha sido descrito que esta puede fallar en la correcta clasificación histológica, pudiendo clasificar como no agresivos subtipos agresivos, con consecuencias tanto terapéuticas como pronósticas2–6. La ecografía cutánea de alta frecuencia (ECAF) es una técnica diagnóstica de reciente introducción y aún en vías de investigación que ha demostrado utilidad para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad. Sobre todo han sido estudiadas sus posibilidades en la estimación del tamaño tumoral y delimitación de márgenes prequirúrgicos, y aunque han sido descritos patrones ecográficos diferenciadores de subtipos de CBC, este campo ha sido menos investigado7–15. El objetivo del presente estudio fue mostrar la posible utilidad de la ECAF en la identificación de la invasividad de los CBC recurrentes tras tratamiento no quirúrgico diagnosticados mediante biopsia como no invasivos.

Estudio observacional, prospectivo de los casos consecutivos de CBC con sospecha clínica de recurrencia tras tratamiento no quirúrgico y que previamente a dicho tratamiento habían sido diagnosticados histológicamente por biopsia-punch como variantes superficiales. Dichos pacientes fueron atendidos en la consulta monográfica de oncología cutánea del Servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol en el periodo comprendido entre septiembre de 2012 y junio de 2013. Los criterios de inclusión fueron casos de CBC que cumplían las características mencionadas en el primer párrafo (CBC recurrentes tras tratamiento no quirúrgico previamente catalogados como variantes no agresivas mediante biopsia) y los criterios de exclusión fueron la negativa o incapacidad de someterse a estudio ecográfico tras la detección clínica de la recurrencia.

La metodología seguida fue la siguiente: ante la aparición de un caso de CBC sospechoso de persistencia tras tratamiento no quirúrgico se analizó la lesión mediante ECAF (DermascanC®- 20 mHz, resolución 60×200μm-Cortex Technology, Dinamarca). A continuación se realizó biopsia-punch de la porción clínica y dermoscópicamente más sospechosa de invasividad. Los criterios clínicos-dermatoscópicos seguidos para la selección de la zona del tumor a biopsiar fueron aquellas áreas que presentaban telangiectasias arboriformes, nidos ovoides marrón-azul-gris o ulceración16,17. Seguidamente se realizó exéresis quirúrgica de la lesión y se estudió mediante cortes seriados. Finalmente se realizó un análisis comparativo de la tasa de concordancia diagnóstica de los resultados obtenidos (invasivo vs no invasivo) mediante ECAF, biopsia-punch y biopsia-exéresis.

Desde el punto de vista histológico se consideraron como no invasivas las variantes de CBC superficial y expansivo/nodular y como variantes invasivas el resto.

Para la detección de patrones ecográficos diferenciadores de subtipos se tomó como referencia las publicaciones sobre la materia8,9,15,18. Así, se ha definido el subtipo superficial como un patrón ecográfico hipoecoico, aplanado, heterogéneo de tumor sólido con bordes irregulares; el subtipo nodular se ha descrito similar al anterior, pero con forma ovalada; para el subtipo infiltrativo se han descrito bandas hipoecoicas irregulares que parten de la masa tumoral principal y que penetran en la dermis subyacente; y para el subtipo morfeiforme se ha definido un aumento de la ecogenicidad alrededor de la masa tumoral principal hipoecoica achacada a un aumento de fibrosis que caracteriza a este tipo de tumores. Además, se ha descrito la presencia de puntos hiperecoicos intralesionales múltiples y de gran tamaño como hallazgos que podrían ser característicos del CBC15. En concreto la presencia de puntos hiperecoicos grandes y algodonosos parecen ser característicos de este tipo de tumores, y se han atribuido a la presencia de quistes, calcificaciones y focos de apoptosis en su interior15.

Ocho casos fueron incluidos en el estudio, 7 de los cuales habían sido tratados con terapia fotodinámica (TFD) y un caso con crioterapia. Las características clínicas de los casos estudiados quedan recogidas en la tabla 1. La edad media fue de 66,12 años (rango: 41-82), 4 eran mujeres y 4 varones, la localización más frecuente de las lesiones fue el tronco (5 de 8 lesiones) y la superficie media de las lesiones fue de 235,87 mm2 (rango: 105-452).

Respecto a los resultados obtenidos en las diferentes pruebas diagnósticas efectuadas (tabla 2) la concordancia diagnóstica global de cada una de las pruebas pre-escisionales (biopsia-punch y ECAF) respecto a la biopsia escisional fue similar (4 de los 8 casos).

Siguiendo los patrones ecográficos descritos con anterioridad se detectaron mediante ECAF 3 de los 4 casos con invasividad que la biopsia-punch no fue capaz de detectar (figs. 1 y 2). Se obtuvo un solo caso falso negativo para detectar invasividad (caso 8), la cual tampoco fue detectada por la biopsia punch (fig. 3). Del mismo modo se encontraron 2 casos falsos positivos en la detección de invasividad: el caso 1, que asociaba una intensa fibrosis perilesional, y el caso 4 que presentaba un quiste infundibular inflamado anexo (fig. 4).

Figura 1.

Caso 5. Mujer de 71 años con carcinoma basocelular dorsal. A. Imagen ecográfica (20Mhz) de la lesión donde se observa una estructura hipoecoica ovalada, mal definida subepidérmica de la que parte una prolongación hipoecoica mal definida que penetra en la dermis subyacente y que sugiere infiltración. B. Imagen histológica de la lesión con H-E×4. Se observan nidos de células basaloides que infiltran la dermis subyacente compatible con CBC infiltrativo.

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Figura 2.

Caso 6. Mujer de 50 años con carcinoma basocelular pectoral. A. Imagen ecográfica (20Mhz) de la lesión donde se observa una estructura hipoecoica subepidérmica aplanada. Obsérvese que subyacente a la misma se puede apreciar otra formación hipoecoica mal definida que se adentra en la dermis subyacente llegando al límite dermohipodérmico sugerente de infiltración (círculo naranja). B. Imagen histológica de la lesión con H-E×10 donde se aprecia el componente infiltrativo penetrando en la dermis subyacente.

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Figura 3.

Caso 8. Varón de 74 años con carcinoma basocelular parietal. Imagen ecográfica (20Mhz) de la lesión donde se observa una estructura hipoecoica subepidérmica aplanada sin observarse prolongaciones hipoecoicas hacia la dermis subyacente sugerentes de infiltración (flecha roja). Obsérvese remarcado en el área en azul la hiperecogenicidad intensa en la dermis que traduce una intensa reacción fibrótica y que pudo ser la causa de la no detección de infiltración tumoral.

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Figura 4.

Caso 4. Varón de 68 años con CBC en la región pectoral. A. Imagen ecográfica (20Mhz) donde se observa una estructura hipoecoica irregular con bordes mal definidos, subepidérmica, con prolongaciones hipoecoicas irregulares en profundidad sugerentes de infiltración. B. Imagen histológica de la lesión con H-E×10 donde se aprecia la presencia de un quiste infundibular inflamado anexo a la lesión que fue interpretado erróneamente como infiltración tumoral en la ecografía cutánea.

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Mención aparte merece el caso número 2, donde mediante ECAF se diagnosticó la presencia de un CBC superficial cuya presencia no fue corroborada ni por el punch ni por la biopsia escisional.

La tasa de concordancia diagnóstica global entre los resultados de la biopsia-punch y la biopsia-escisional obtenida en el presente estudio (50%) es incluso inferior a lo publicado en la literatura, que oscila entre el 52 y el 89%, según las series2. Si se analizan por separado los casos mal clasificados por el punch (4/8), se observa que todos ellos eran variantes invasivas que habían sido catalogadas previamente como superficiales. A este respecto ha sido descrito en varias publicaciones de series amplias que hasta el 21% de CBC que habían sido diagnosticados en un principio como superficiales mediante la biopsia-punch eran realmente infiltrativos tras el análisis de la pieza extirpada3. Esto supone que aproximadamente uno de cada 5 CBC que se diagnostican en la consulta mediante el punch como subtipos superficiales o no invasivos son en realidad formas invasivas.

La biopsia incisional, por tanto, posee carencias para diferenciar formas agresivas y no agresivas4. Aunque su concordancia con la biopsia escisional se considera relativamente buena en carcinomas basocelulares de un solo tipo histológico, esta baja considerablemente en casos mixtos (del 83 al 37%, respectivamente)2 y detectar la forma más agresiva puede ser difícil, ya que un alto porcentaje de carcinomas basocelulares (del 18% hasta más del 50% según las series) son, en realidad, subtipos mixtos5,6. En la práctica clínica la infraestimación de variantes agresivas conlleva una errónea orientación terapéutica en muchos casos, que a largo plazo se traduce en recurrencias tumorales, con el consecuente gasto económico sanitario y emocional para el paciente6.

En nuestra serie las cifras de mala clasificación de invasividad obtenidas por la biopsia-punch son superiores a las descritas en la literatura, y podrían explicarse fácilmente por el tipo de CBC estudiado (formas recurrentes o persistentes), y a su vez podrían explicar el fracaso de los tratamientos no agresivos llevados a cabo, como ha sido sugerido por numerosos autores que consideran la mala clasificación histológica como una de las principales causas que explicarían las recurrencias en terapias no invasivas, como el imiquimod tópico o la TFD2.

La ECAF podría ayudar en la correcta clasificación histológica del CBC como han sugerido recientes estudios en los que se han tratado de definir patrones ecográficos diferenciadores de subtipos8,9,15.

En nuestra serie los patrones ecográficos obtenidos coinciden con los descritos en la literatura, aunque no se encontraron puntos hiperecoicos intralesionales. Analizando por separado tanto los casos falsos negativos como los positivos se observa que en el caso 8 (falso negativo), la causa que podría explicar esta no detección de invasividad es la intensa reacción fibrótica perilesional que pudo enmascarar la infiltración (fig. 3). Respecto a los falsos positivos obtenidos, el caso 1 detectó una falsa infiltración que puede ser achacada a infiltrado inflamatorio subyacente con intensa reacción fibrótica perilesional, y por otro lado el caso 4, cuya mala interpretación de infiltración se ha achacado a la presencia de un quiste infundibular inflamado anexo (fig. 4), hecho que ya ha sido descrito por otros autores8. Finalmente, el caso número 2 representa un ejemplo de error diagnóstico de persistencia tumoral. Una explicación posible a este hecho ha sido la presencia de una gran elastosis en la piel perilesional del paciente que es observada mediante ECAF como una banda hipoecoica subepidérmica aplanada, y que pudo ser la causa de una mala interpretación de dicha persistencia.

El análisis minucioso de estos falsos negativos y positivos es de suma importancia en el estudio ecográfico de las lesiones, ya que obviamente la correcta identificación durante la exploración ecográfica hubiese mejorado la sensibilidad de la prueba. De hecho, recientes estudios8,18 describen 2 raros artefactos ecográficos: por un lado, el denominado «borde angulado», formado por infiltrado inflamatorio bajo el tumor, y por otro lado se ha descrito el «borde borroso», producido por hipertrofia de glándulas sebáceas adyacentes a la lesión (hallazgo encontrado en nuestro caso 4).

Como limitaciones del estudio destacan el escaso tamaño muestral, la ausencia de estudio de vascularización tumoral mediante doppler (hecho que posiblemente hubiera aumentado la sensibilidad diagnóstica de la ecografía cutánea) y la necesidad de un entrenamiento y conocimiento de la técnica ecográfica para la detección de este tipo de lesiones.

Como conclusión, la ECAF podría ser de utilidad en la detección de persistencias tumorales de CBC tras tratamientos no quirúrgicos, permitiendo guiar la realización de la biopsia-punch sobre la zona más sospechosa de infiltración, y por tanto podría ser de ayuda en la correcta planificación terapéutica de este tipo de tumores. No obstante, son necesarios futuros estudios con mayores tamaños muestrales que permitan confirmar estos hallazgos preliminares, así como establecer valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para la técnica.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.