La dermatitis atópica (DA) o eczema atópico es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de aparición temprana en la edad infantil, que afecta en la actualidad a entre el 7 y el 20% de los niños y entre el 2 y el 7% de los adultos1–3. Aunque existen evidencias de una gran variabilidad geográfica, parece que la incidencia y prevalencia de esta enfermedad se han incrementado en los últimos años3,4. Como es sabido, la sintomatología de la DA se caracteriza por prurito intenso, sequedad en la piel y lesiones cutáneas que cursan con episodios agudos de exacerbación o brotes de lesiones activas5,6. Como consecuencia de su manifestación clínica la DA repercute en muchos casos negativamente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes7–9. De forma específica, en los menores, junto a la alteración del sueño, se producen limitaciones en el desempeño de las actividades escolares y de ocio, con la consiguiente afectación personal y del entorno familiar y social7.

Respecto a la etiología de la DA se ha evidenciado la implicación de factores genéticos, biológicos, inmunológicos y ambientales5,6,10. Los cambios génicos más importantes asociados a la DA son las mutaciones en el gen de la filagrina11. En respuesta a esta complejidad etiológica se ha propuesto un modelo teórico integrador que defiende como factor de predisposición de la DA el déficit genético de las células epiteliales y la consiguiente disfunción de la barrera cutánea5. Este proceso se agudizaría con la presencia de alérgenos que potenciarían la sensibilización de la IgE. De esta forma, se desencadenaría una hipersensibilización del sistema inmunológico que facilitaría la persistencia de la inflamación subclínica subyacente, facilitando a su vez el desencadenamiento de nuevos episodios de DA. Además, las diferencias geográficas en la prevalencia sugieren la influencia de otros factores ambientales como los climatológicos3,4 y la contaminación1. Junto a estos, los efectos de las prendas de vestir, la presencia de ácaros y polvo en el lugar de residencia, los cosméticos, ciertos alimentos o cambios en la alimentación y los estresantes fisiológicos (infecciones, sudor…) o emocionales (estrés psicológico) se han destacado como factores asociados a la aparición de brotes12–14.

Estos posibles desencadenantes fueron analizados en un estudio observacional con 4.243 niños menores de 14 años afectados de DA y 978 controles ajustados por edad y sexo15. Se observó un mayor número de brotes en las zonas con clima más frío (cantábrico y continental). Además, el cambio de clima era el principal desencadenante de los brotes (64%) seguido del estrés del menor (26%) y de los productos de higiene personal (21%), siendo menos importante el estrés de los padres (16%), los cambios alimenticios (15%) y los cambios en los productos de limpieza de la casa (4%).

Debido a esta naturaleza multifactorial es fundamental la participación activa del médico y la educación del paciente y de los padres para un óptimo abordaje de esta enfermedad6,10. En este sentido, el presente trabajo se centra en describir los desencadenantes que los pacientes con DA de intensidad moderada-grave perciben como más influyentes en el empeoramiento de su DA y el grado de seguimiento o cumplimiento que declaran respecto a las recomendaciones médicas. Además, se evalúa el grado de control de la enfermedad percibido tanto por los pacientes como por los dermatólogos y el impacto sobre su CVRS para obtener una fotografía actualizada de la situación real de los pacientes con DA con mayor grado de afectación.

Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico llevado a cabo por 30 dermatólogos de diferentes comunidades autónomas de España. Cada investigador incluyó de forma consecutiva a los 5 primeros pacientes que llegaban a consulta cumpliendo los criterios de selección. De esta forma se recogieron datos de pacientes pediátricos (entre 2-15 años) y adultos (a partir de 16 años) con diagnóstico clínico de DA registrado en la historia clínica de cada caso, y de intensidad moderada-grave, según criterio clínico del especialista (los pacientes con diagnóstico de DA leve fueron excluidos). Además, todos los pacientes debían tener más de 12 meses de evolución de la enfermedad y presentar en el momento de la consulta un episodio con lesiones activas de DA de intensidad moderada-grave según criterio clínico definido (escala de evaluación global del investigador [IGA]>2). Los pacientes (o los responsables legales de los mismos en el caso de los pacientes menores) prestaron su consentimiento informado por escrito como requisito previo indispensable para su participación en el estudio. El protocolo de esta investigación fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital 12 de Octubre, y el estudio se llevó a cabo de acuerdo a las guías de buena práctica clínica, la Declaración de Helsinki y sus posteriores enmiendas.

Del total de participantes adultos (n=135) 10 registros tuvieron que ser descartados, ya que su grado de afectación en el momento de consulta era leve de acuerdo a la escala IGA. En el grupo de pacientes pediátricos el total de casos incluidos inicialmente fue de 148. Tras la revisión de los criterios de selección 32 casos no fueron válidos porque su afectación era leve en el momento de la consulta (n=7) o porque no acumulaban 12 meses con la DA diagnosticada (n=25). En consecuencia, se han incluido 125 pacientes adultos y 116 pacientes pediátricos, todos con lesiones activas de DA y afectación moderada-grave (IGA>2), siendo casi el 50% del sexo femenino (tabla 1).

Respecto a la gravedad de la DA en el momento del diagnóstico el 72,8% de los pacientes adultos y el 70,7% de los pacientes pediátricos tenían un diagnóstico de DA moderada. En el momento de la consulta casi el 50% de los pacientes adultos y el 53,4% de los pediátricos presentaban un eritema moderado de acuerdo a la escala IGA. Por su parte, los resultados del índice SCORAD en ese mismo momento reflejaron una afectación mayoritariamente moderada-grave, tanto en los pacientes adultos como en los pediátricos (tabla 1). A pesar de que los pacientes debían presentar un eritema y/o papulación de intensidad al menos moderada (IGA>2), un 7,2% de los adultos y un 6,0% de los pediátricos tenían una puntuación en el índice SCORAD menor de 15 puntos. En consonancia con las pruebas específicas los dermatólogos señalaron a través de la escala CGI-SI que casi el 58% de los adultos estaban moderadamente enfermos junto a un 5% con afectación grave. En el caso de los pacientes pediátricos un 47,5% estaban marcadamente enfermos y un 5,2% estaban gravemente enfermos (tabla 1).

Cuando se analizaron los factores percibidos por los pacientes como desencadenantes de las lesiones activas (figs. 1 y 2) los factores más frecuentemente referidos fueron: los artículos de perfumería y aseo personal (44% en adultos; 34,5% en pediátricos), las prendas de vestir (41,6% en adultos; 37,1% en pediátricos), la presencia de ácaros/polvo en el ambiente doméstico (40% en adultos; 36,2% en pediátricos), los cambios bruscos de temperatura (36% en adultos; 42,2% en pediátricos) y el estrés (40% en adultos; 36,2% en pediátricos). En cuanto a los alimentos los más frecuentes en adultos fueron los dulces (3,88%), el marisco (2,33%) y los huevos (2,33%). En pacientes pediátricos los más frecuentes fueron los huevos (7,63%) y el pescado (3,05%).

Figura 1.

Porcentaje de pacientes adultos que relacionan las lesiones de dermatitis atópica con un posible desencadenante, tanto de manera general en el desarrollo de su enfermedad como en el episodio actual.

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Figura 2.

Porcentaje de pacientes pediátricos que relacionan las lesiones de dermatitis atópica con un posible desencadenante, tanto de manera general en el desarrollo de su enfermedad como en el episodio actual.

(0.25MB).

En cuanto al abordaje terapéutico del episodio activo el 76,8% de los adultos y el 82,8% de los pacientes pediátricos empleaban emolientes durante el episodio de lesiones activas (fig. 3). De estos el 22,4 y el 34,5% (adultos y pediátricos) los aplicaban directamente sobre las lesiones. Por el contrario, el 19,2% de los adultos y un 24,1% de los pediátricos refirieron aplicarlo evitando las lesiones activas. En suma a esto el 84,8% de adultos y el 77,6% de pacientes pediátricos estaban siguiendo un tratamiento farmacológico tópico. No obstante, al menos un 13,6% de los adultos y un 17,2% de los pediátricos no estaban aplicando ningún tratamiento farmacológico tópico en el momento del estudio, aun cuando su grado de afectación (según el índice de SCORAD) no era distinto del de aquellos que sí lo estaban aplicando. En este sentido, las puntuaciones en el índice SCORAD (media [desviación estándar]) tanto en pacientes adultos con/sin tratamiento (49,12 [20,86] y 48,72 [15,51], respectivamente) como en pacientes pediátricos (43,44 -[9,88] y 46,42 [14,67], respectivamente) no fueron estadísticamente significativas en ningún caso (U de Mann-Whitney, p>0,1en ambas comparaciones).

Figura 3.

Lugar de aplicación de emolientes en aquellos pacientes que los emplean por grupo de estudio.

(0.14MB).

El tratamiento tópico recomendado con más frecuencia fueron los corticoides (72% en adultos y 85,3% en pacientes pediátricos). Por otro lado, en el 59,2% de los casos de los adultos se empleaban inhibidores de la calcineurina. En pacientes pediátricos este porcentaje fue inferior (47,4%). Además, el 59,2% de los adultos tomaban algún antihistamínico frente al 51,7% de los pacientes pediátricos. El 47,2% de los adultos y el 49,15% de los pacientes pediátricos seguían un tratamiento farmacológico de mantenimiento para el control de la enfermedad.

Respecto al seguimiento de la forma de administración cabe señalar que solo un 38,4% de adultos y un 37,9% de pediátricos aplicaban el tratamiento farmacológico desde el primer día de la aparición de los síntomas. En los demás casos, el 15,2% de los adultos y el 13,8% de los pediátricos, lo aplicaban en los primeros 3 días desde la aparición de los síntomas, y el 18,4% de los adultos y el 13,8% de los pediátricos lo retrasaba aún más aplicándolo a lo largo de la primera semana. Incluso un 13,6% de los adultos y un 12,1% de los pacientes pediátricos lo aplicaban después. A partir de estos datos se encontró que el 47,2% de los pacientes adultos y el 39,7% de los pacientes pediátricos no se aplicaban ningún tratamiento al inicio de la lesión activa. Además, el 13,6% de los pacientes adultos y el 17,2% de los pediátricos no se estaban aplicando tratamiento farmacológico tópico, aun teniendo un episodio de lesiones activas de intensidad moderada-grave.

El grado declarado de seguimiento o cumplimiento de las indicaciones médicas fue mayoritario en el caso de la aplicación del tratamiento farmacológico, la hidratación de la piel y los consejos sobre jabones especiales adaptados al tipo de piel (tabla 2). Por el contrario, evitar los cambios bruscos de temperatura y las recomendaciones alimenticias eran las menos observadas por los pacientes en su vida diaria.

En cuanto al control de la DA (tabla 3) en un porcentaje importante de registros se valoraba este aspecto como mejorable. Así, los dermatólogos consideraron que se había conseguido un control excelente, bueno o suficiente de la enfermedad solo en el 38,4% de los casos de pacientes adultos y en el 40,5% de los pacientes pediátricos. Por su parte, los pacientes valoraron el control como excelente, bueno o suficiente en el 55,2% de los casos adultos y en el 67,2% de los pediátricos.

Finalmente, cuando se compararon las puntuaciones en control percibido y en CVRS en función de la gravedad sintomática en el momento de consulta (índice de SCORAD leve/moderado vs grave), en la muestra de adultos se encontraron diferencias significativas en ambas medidas (p<0,01; tabla 4). En el caso de los pacientes pediátricos, si bien las diferencias en estos parámetros mantenían el mismo sentido, solo fueron significativas en el caso de la CVRS (tabla 4). Respecto a este parámetro en ambos grupos de pacientes se observaron limitaciones en el estado de ánimo y el desempeño personal y social de algunos pacientes, como queda reflejado en las puntuaciones totales de las escalas de evaluación empleadas (tabla 5).

En los últimos años existe un consenso generalizado en las publicaciones científicas de referencia sobre la caracterización de la DA como una enfermedad de etiología multifactorial que requiere, en consecuencia, un abordaje también multifactorial e individualizado con el fin de poder potenciar la efectividad de su tratamiento integral6,10. Por esto el tratamiento tópico de hidratación y la evitación de los factores desencadenantes particulares en cada paciente se deben sumar a las diferentes estrategias farmacológicas de control de la enfermedad en el momento de lesiones activas, como son los corticoides tópicos. Como alternativa a estos los tratamientos antiinflamatorios basados en los inhibidores tópicos de la calcineurina, además de ser muy importantes en el tratamiento de los episodios activos, permiten realizar un abordaje proactivo de la enfermedad al reducir el número de brotes y aumentar el tiempo libre sin episodios de DA22,23. De forma complementaria el empleo de antibióticos para las infecciones microbianas, la fototerapia, las recomendaciones alimenticias, la atención psicológica para reducir el estrés y los programas educacionales constituyen el arsenal clínico disponible en la actualidad para el manejo de la DA.

Los programas educativos en pacientes y cuidadores generalmente se focalizan en la sensibilización sobre la cronicidad de la DA y su curso imprevisible, describiendo el importante papel de la barrera cutánea y reforzando la necesidad de un enfoque multidisciplinar de los profesionales sanitarios de cara a conseguir un óptimo control a largo plazo de la enfermedad19,24. Normalmente, se resalta la condición esencial de un cuidado de la piel ajustado a las necesidades de la enfermedad, evitando los desencadenantes particulares y con asesoría psicológica para el manejo del estrés, para el aprendizaje de técnicas de control del ciclo prurito-rascado y el afrontamiento de la enfermedad. Estas experiencias, aunque hay excepciones, han sido generalmente exitosas, mejorando la relación médico-paciente, el cumplimiento y la CVRS de los afectados y su entorno24–26. En todo caso, ponen en evidencia que la actitud del paciente y su motivación son de capital importancia para el control de la enfermedad en términos de ajuste a las indicaciones médicas de prevención y tratamiento. Debido a esto el presente estudio aborda desde la perspectiva del paciente, qué factores exógenos o ambientales entienden que son los que desencadenan sus episodios de DA, su actitud frente al tratamiento, el cumplimiento de las recomendaciones y el control percibido sobre su enfermedad.

Los factores desencadenantes percibidos fueron principalmente los cosméticos, las prendas de vestir, la presencia de aeroalérgenos, el estrés y los cambios bruscos de temperatura. Estos mismos factores son los que se han resaltado generalmente en la literatura científica15. En cambio, la alimentación, a pesar de ser un factor desencadenante que debería ser considerado por los pacientes, no es referida como precipitante de la aparición de las lesiones actuales. Quizás esto sea debido a que, efectivamente, en su día a día los pacientes eviten ciertos alimentos (aunque no es la indicación más seguida, especialmente entre los adultos), o a que no se percibe como determinante tal y como se había encontrado en adolescentes27. Otra posible explicación es que en el estudio no se incluyeron pacientes lactantes (hasta 2 años de edad) entre los que esas recomendaciones alimenticias pudieran tener un mayor peso específico.

Por otro lado, a pesar de que una mayoría de pacientes declararon un seguimiento alto de las indicaciones médicas (especialmente en cuanto a la hidratación de la piel, uso de jabones especiales y la aplicación de los tratamientos farmacológicos tópicos), se han evidenciado deficiencias en la aplicación de emolientes y tratamientos farmacológicos. En el uso de los emolientes el 23,2% de los pacientes adultos y el 17,2% de los pacientes pediátricos no aplican emolientes para la hidratación de la piel. En suma a esto entre el 15 y el 23% de los pacientes adultos o pediátricos no estaban aplicándose tratamiento farmacológico alguno, aun sufriendo un episodio de lesiones activas de intensidad al menos moderada y con un tiempo medio de evoluación de la enfermedad de 239,08 y 68,72 meses, respectivamente. Además, entre los pacientes a los que se les aplicaba fármacos tópicos solo un 38,4% de adultos y un 37,9% de los pediátricos lo hacían desde el primer día de aparición de síntomas. Sería interesante averiguar el porqué de estos problemas de adherencia al tratamiento, que coinciden con los resultados de publicaciones previas21,28 y quizás sigan reflejando los temores de los pacientes a los efectos adversos de los tratamientos y a la falta de información sobre la correcta aplicación y la seguridad de estas tecnologías8,21,28,29.

Por último, respecto al control conseguido en el manejo de la enfermedad, una mayoría de dermatólogos y un porcentaje significativo de pacientes adultos (41,6%) y pediátricos (27,6%) consideraron que los resultados de la intervención son cuanto menos mejorables. De hecho, la situación en nuestro país no parece haber mejorado en los últimos años desde el trabajo de Zuberbier et al. (2006)21.

En cuanto a las limitaciones del estudio la principal es su diseño transversal, que impide analizar en detalle la relación entre el cumplimiento, el control de la enfermedad o los cambios en estos parámetros y de la CVRS, por ejemplo, cuando no está presente el episodio de lesiones activas. No obstante, el interés del trabajo se centra en analizar el seguimiento de las indicaciones y el control precisamente cuando está presente el episodio de lesiones y en la visita al médico, que es precisamente cuando cabe esperar unas tasas de cumplimiento mayores30. Otra limitación del estudio es que no se ha incluido población pediátrica menor de 2 años de edad, por lo que los factores desencadenantes y el seguimiento de las recomendaciones médicas no se ha podido analizar en este grupo específico de lactantes.

Con todo esto, es evidente que aún queda mucho trabajo por hacer a la hora de diseñar e introducir protocolos específicos para informar a los pacientes sobre el correcto abordaje multidisciplinar de la enfermedad y los perfiles de seguridad de los tratamientos disponibles. Probablemente, tal y como se ha señalado, serían de gran utilidad para potenciar su adherencia a las recomendaciones médicas y el control de la enfermedad.

El presente estudio ha sido financiado por Astellas Pharma S.A. La investigación cuyos resultados se presentan en la presente publicación ha contado con la financiación de Astellas Pharma S.A.

La Dra. A. M. Mora es empleada de Astellas Pharma, España.

El resto de autores declara que no tiene ningún conflicto de intereses.