Se han publicado 20 casos de dermatitis alérgica de contacto a MAL, incluido el presente caso1–6 (tabla 2). De estos 11 correspondían a mujeres (55%) y 9 a hombres (45%). La media de edad fue de 59,25 años (rango: 30-80). Los diagnósticos que justificaron el tratamiento fueron: queratosis actínica (7; 35%), carcinoma basocelular (6; 30%), queratosis actínica y carcinoma basocelular (3; 15%); necrobiosis lipoídica (1; 5%), poroqueratosis (1; 5%) y enfermedad de Darier segmentaria (1; 5%).

El número medio de sesiones de TFD que los pacientes habían recibido antes de presentar la dermatitis fue de 7,55 (rango: 2-21). Solo una fue considerada ocupacional al afectar a una auxiliar de clínica que colaboraba en una unidad de TFD6.

Algunos autores refieren reacciones intensas con diseminación, precisando, ocasionalmente, ingreso hospitalario y tratamiento con corticoides sistémicos1–3. Otros describen reacciones localizadas menos intensas4,6.

Las pruebas epicutáneas con Metvix® tal cual fueron positivas en todos los pacientes, y en los 19 en los que se realizó la prueba de parche con el vehículo resultó negativa. En ninguno de los casos publicados hasta la actualidad se habían podido efectuar pruebas epicutáneas con MAL puro, por lo que la posibilidad de una sensibilización combinada no se había podido descartar completamente. En el presente caso la prueba positiva con MAL, facilitada por el fabricante, permite atribuir al ingrediente activo la sensibilización.

Las pruebas epicutáneas fueron negativas en 80 controles, lo que confirmó la naturaleza alérgica de las reacciones.

En solo 3 de los 10 casos en los que se efectuaron, las pruebas epicutáneas con ALA resultaron positivas. Por tanto, no hay indicios de reactividad cruzada entre ambas moléculas pese a su similitud estructural.

Korshøj et al. determinaron que la frecuencia de sensibilización al MAL en un grupo de 20 pacientes tratados al menos con 5 sesiones de TFD fue de un 35% frente a un 1,7% en el grupo control (p<0,0001)5.

Un test de seguridad cutánea efectuado en EE. UU. mostró que el 52% de un grupo de 58 voluntarios sanos se había sensibilizado tras exponerse a crema de MAL aplicada en la espalda bajo oclusión7.

Existen 3 publicaciones sobre el uso de TFD en pacientes con Darier no segmentario8–10. Exadaktylou et al. publicaron 5 casos tratados con TFD-ALA. Todos desarrollaron eritema y exudación que se interpretaron como respuesta inflamatoria al tratamiento8. Van¿t Vesteinde et al. presentaron un caso tratado con TFD-ALA, con aparición de eritema, edema y pápulas en áreas previamente no afectadas por enfermedad de Darier9. Avery et al. describieron una paciente tratada con TFD-MAL que experimentó una respuesta inflamatoria leve y autolimitada10. En ningún caso se realizaron pruebas epicutáneas.

Posiblemente el riesgo de sensibilización a MAL se ha subestimado. La mayoría de las reacciones inflamatorias intensas tras TFD, vistas frecuentemente en la práctica clínica, se atribuyen al mecanismo de acción del medicamento, y no suelen realizarse pruebas de parche. Es probable que muchas de estas reacciones reflejen una auténtica dermatitis de contacto, por lo que es recomendable realizar pruebas epicutáneas en estos casos.

En conclusión, se describe el primer caso de dermatitis de contacto a Metvix® en el que se han efectuado pruebas de contacto con MAL puro. Por primera vez es posible atribuir la sensibilización al ingrediente activo de forma inequívoca.