El queratoacantoma (QA) digital distal o queratoacantoma subungueal es una variante infrecuente y destructiva de queratoacantoma que raramente muestra regresión espontánea. Puede involucrar al tejido subungueal distal o al pliegue ungueal proximal y, en ocasiones, también se puede afectar el hueso subyacente. Los hallazgos histopatológicos son similares a aquellos encontrados en el QA solitario, aunque muestran una mayor disqueratosis con escasa o nula atipia nuclear.
Presentamos el caso de una mujer caucásica de 39 años, sin antecedentes médicos de interés, con una lesión nodular hiperqueratósica y muy dolorosa en la región subungueal distal del cuarto dedo de la mano izquierda, con un rápido crecimiento durante el último mes (fig. 1). Ante la sospecha diagnóstica, se solicitó un estudio radiográfico de la mano izquierda que reveló una lesión osteolítica en la falange subyacente al nódulo. En base a estos hallazgos, se llevó a cabo una escisión completa de la lesión manteniendo una actitud conservadora con respecto al hueso subyacente.
El examen histopatológico mediante la tinción de hematoxilina-eosina mostró hiperqueratosis epidérmica y focos de paraqueratosis asociados a un cráter central relleno de queratina amorfa. También se observaban células disqueratósicas, neutrófilos y eosinófilos intraepiteliales en bajo número, escasa atipia nuclear, infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias y escasa o nula fibrosis en las bases (fig. 2a-c). La tinción para el marcador de proliferación celular Ki-67 mostró únicamente positividad en el estrato basal (fig. 2d). Todos estos hallazgos fueron compatibles con un QA digital distal.
El diagnóstico diferencial de una lesión nodular dolorosa en la falange distal incluye quiste dermoide, fibroma subungueal, tumor glómico, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, quiste mucoide digital, verruga vulgar, exostosis subungueal, melanoma amelanótico, carcinoma escamoso (CE) subungueal y QA digital distal1.
El QA digital distal o subungueal es una variante rara y destructiva de QA con una mayor prevalencia en el sexo masculino y cierta predilección por los tres primeros dedos de la mano (sobre todo, el pulgar). Consiste en una lesión nodular, dolorosa, endoexofítica y localizada con un característico cráter central relleno de queratina. El QA subungueal difiere del típico en su aparición sobre piel lampiña, la inexistencia de collarete epitelial típico2, una menor asociación a inflamación, una tendencia a la invasión profunda y mayor cantidad de células disqueratósicas eosinofílicas. El diagnóstico debe basarse en la correlación de los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos.
Es importante tener presente esta entidad a la hora de establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores subungueales, sobre todo con el CE (tabla 1). Radiológicamente, el QA subungueal es casi indistinguible del CE. Sin embargo, el defecto óseo ocasionado por el QA en la falange tiene unos márgenes bien definidos debido al crecimiento expansivo y no infiltrativo de este; además, los pacientes que presentan QA tienden a ser más jóvenes (quinta década de la vida) que aquellos con CE (séptima década). El CE tiene un lento crecimiento, mientras que el QA presenta un crecimiento rápido en pocas semanas o meses hasta estabilizarse e involucionar espontáneamente. El QA subungueal puede no mostrar regresión espontánea llegando a ser localmente destructivo, lo que dificulta el diagnóstico diferencial, y además, en ocasiones, se ha descrito transformación maligna hacia CE. Actualmente existe controversia en cuanto a este diagnóstico diferencial. Algunos autores consideran el QA un CE de bajo grado de malignidad, capaz de producir invasión local y extensión al hueso subyacente; sin embargo, los QA con frecuencia involucionan espontáneamente3–5. En estudios recientes se han investigado diferencias en la expresión de ciertos marcadores entre ambas entidades que ayuden a establecer el diagnóstico (aumento de la expresión del marcador de proliferación celular Ki-67 y del oncogen p53 en el CE), considerándose, de este modo, lesiones separadas con un comportamiento diferente6,7.
Claves para el diagnóstico diferencial entre QA y CE subungueal
| Queratoacantoma | Carcinoma escamoso | |
| Clínicas | 5.a décadaRápido crecimientoInvolución espontánea | 7.a décadaLento crecimientoNo involución |
| Radiológicas | Lesión osteolítica de márgenes bien definidos | Mal delimitado |
| Histopatológicas | - Lesión exofítica simétrica- Hiperqueratosis epidérmica- Cráter central de queratina- Células disqueratósicas eosinófilas- Escasa atipia nuclear- Infiltrados dérmicos parcheados de células linfoplasmocitarias | - Proliferación de células epidérmicas con marcada atipia celular y nuclear- Formas mitóticas anormales- Invasión dérmica y de tejidos subyacentes |
| Inmunohistoquímicas | No aumento de expresión de Ki67/p53 | Aumento de expresión de Ki67/p53 |
Por tanto, aunque esta entidad clínica supone una variante rara y destructiva de queratoacantoma, cabe destacar la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con el carcinoma de células escamosas a nivel subungueal. Ambos se pueden presentar como una lesión nodular dolorosa asociada a inflamación, pudiendo afectar al tejido subungueal distal y al hueso subyacente7–10. Sin embargo, aunque en ocasiones ambas patologías son casi indistinguibles, el pronóstico y tratamiento son diferentes. El tratamiento del queratoacantoma subungueal es conservador, mientras que el del carcinoma de células escamosas se basa en la cirugía micrográfica de Mohs en el caso de lesiones no invasivas (sin afectación ósea) o la amputación, de elección cuando existe invasión ósea (debido a una evolución rápida o al retraso en el diagnóstico)11,12.
En conclusión, presentamos un caso infrecuente de queratoacantoma digital distal presente en el cuarto dedo de la mano de una mujer de 39 años, destacando la importancia del diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso para evitar tratamientos mutilantes.
