Se define la teledermatología (TD) como la evaluación clínica de las lesiones cutáneas por dermatólogos mediante técnicas de telemedicina, lo que permite el diagnóstico y, eventualmente, el tratamiento de los pacientes a distancia1–9. Se distinguen dos tipos de TD: la TD en tiempo real (también llamada síncrona) y la TD diferida (también llamada “de almacenamiento”, asíncrona o store-and-forward). En la TD en tiempo real el dermatólogo observa la imagen del paciente en el mismo momento en que es captada, y realiza un diagnóstico inmediato. En la TD diferida se registran imágenes del paciente en un momento determinado, y se transfieren al dermatólogo, el cual emite un diagnóstico y manejo del paciente en tiempo diferido1,2.

Existen diversos estudios que analizan la fiabilidad y la validez de la TD10–24. El grado de acuerdo para los estudios de TD en tiempo real es de 0,69 (acuerdo completo) a 0,84 (acuerdo agregado)3–8. Por su parte, en los estudios de TD diferida (TDD) es de 0,60 (acuerdo completo) a 0,80 (acuerdo agregado)9–15. Los estudios que comparan el grado de acuerdo de la TD según las diferentes patologías son escasos, con resultados dispares19,20,24–27, aunque en la mayoría de estudios se obtiene un mayor grado de acuerdo en patología tumoral respecto a la patología inflamatoria. En la búsqueda bibliográfica no hemos encontrado estudios que comparen el grado de acuerdo de la TD según el origen (Atención Primaria [AP] vs Urgencias) del paciente.

• 1.

  Evaluar la validez de la TDD. Entendemos por validez la propiedad de un instrumento de medida que hace referencia sencillamente al grado en que un procedimiento de medida recoge aquello que pretende medir. Es decir, la validez evalúa si el test de medida mide lo que realmente quiere medir, comparado con un patrón oro28. La forma de medida de la validez es el grado de acuerdo.

• 2.

  Evaluar la posible aplicación de la TDD como herramienta de apoyo a AP y de filtro para los servicios de Urgencias (consultas presenciales evitadas). El concepto aplicación se refiere a la utilidad de la TD para evitar consultas presenciales.

• 3.

  Comparar validez y manejo del paciente (presencial vs TD) según el origen del paciente (AP o Urgencias) y según el grupo diagnóstico (patología inflamatoria, infecciosa, tumoral).

El estudio fue realizado con el consentimiento de todos los pacientes. Se recogieron imágenes digitales y una breve historia clínica protocolizada de 100 pacientes, y se remitieron a 20 dermatólogos observadores para su evaluación diagnóstico-terapéutica. Se analizaron posteriormente el grado de acuerdo en cada observador y a nivel global frente a la consulta presencial-patrón oro (estudio de validez), así como el manejo terapéutico de cada observador (valoración de utilidad de la TD como herramienta de apoyo a AP y servicios de Urgencias hospitalarias). Inicialmente se calculó la forma de manejo más común para un paciente en concreto, según los 20 observadores, y posteriormente se calcularon las frecuencias de manejo sobre los 100 pacientes.

• 1.

  Tipo de estudio: estudio descriptivo transversal de medidas repetidas.

• 2.

  Datos generales: el estudio tuvo lugar entre enero y abril de 2009. Los pacientes que acudían a solicitar atención dermatológica eran evaluados por un médico no dermatólogo, el cual realizaba una breve historia clínica protocolizada y tomaba una o varias imágenes fotográficas digitales de las lesiones cutáneas. Minutos después el paciente era atendido por un dermatólogo presencial, el cual le valoraba con normalidad y realizaba un diagnóstico clínico (junto con pruebas complementarias si era necesario, como la biopsia), considerando este diagnóstico el patrón oro.

• 3.

  Selección de pacientes: se establecieron dos grupos de 50 pacientes según su origen —50 pacientes de la consulta de Dermatología en AP y 50 pacientes del servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal (HRC)—. La selección de pacientes se realizó por muestreo consecutivo. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la realización de las fotografías digitales. El médico no dermatólogo que atendía inicialmente a los pacientes fue un médico de AP (MAP) y un residente de primer año en el servicio de Urgencias del HRC.

• 4.

  Recogida de imágenes y elaboración de la historia clínica: el médico no dermatólogo fue instruido brevemente previo al estudio en la toma de imágenes dermatológicas. De cada paciente se tomaron imágenes fotográficas digitales de las lesiones mediante una cámara digital Olympus 730 y se recogió una breve historia clínica estandarizada que incluyó 5 ítems (anexo 1).
• 5.

  Presentación de datos: las imágenes y la historia clínica elaborada fueron posteriormente presentadas a 20 dermatólogos mediante su proyección con un cañón en una sala. Los dermatólogos rellenaron un formulario protocolizado que incluyó diagnóstico, decisiones de manejo y motivo de manejo presencial (anexo 2). Cada dermatólogo rellenó un cuestionario por cada uno de los 100 pacientes.
• 6.

  Valoración del grado de acuerdo: cada dermatólogo observador emitía uno o varios diagnósticos (máximo 3). En caso de que emitiera un solo diagnóstico y fuera el mismo al del patrón oro se contabilizaba como acuerdo completo. En caso de que el dermatólogo observador emitiera varios diagnósticos diferenciales y uno de ellos fuera el mismo al del patrón oro se contabilizaba como acuerdo parcial. La suma de acuerdo completo y acuerdo parcial se definió como acuerdo agregado. En caso de no coincidir ninguno de los diagnósticos del dermatólogo observador con el del patrón oro se contabilizada como desacuerdo.

• 7.

  Métodos estadísticos: los datos se analizaron con los programas estadísticos SPSS (v. 13.0, Chicago, IL) y STATA (v. 10.0, Chicago, IL). Se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes de la muestra. Se realizó un estudio de validez diagnóstica, calculando el grado de acuerdo (completo y agregado) de cada observador individual y la media global. Se realizó una comparación del grado de acuerdo y el manejo de los pacientes por grupos diagnósticos (patología inflamatoria, infecciosa y tumoral) y según el origen del paciente (AP vs Urgencias), calculando los intervalos de confianza para el 95%. Se utilizó el test estadístico Chi cuadrado (tomando como nivel de significación estadística p < 0,05).

Nuestro estudio representa un análisis de validez comparando el grado de acuerdo de 20 observadores con el diagnóstico emitido en la consulta presencial (incluyendo análisis histológico si era necesario), considerada patrón oro. Los estudios de validez de TDD muestran resultados variables entre 0,63 y 1,003,19,20,23. Habitualmente se toma como patrón oro el diagnóstico histológico. La potencia de un estudio viene definida por el número de observaciones totales, que resultan de multiplicar el número de pacientes por el número de observadores. El estudio más potente publicado es el de Whited et al23, que abarca 168 pacientes y 6 observadores, con un total de 1.008 observaciones14. Nuestro trabajo destaca por su elevada potencia, con un total de 2.000 observaciones (100 pacientes y 20 observadores). Los grados de acuerdo obtenido en nuestro estudio son similares a los obtenidos por High et al20, y discretamente mejores al estudio de Whited et al23 en lo que respecta al acuerdo completo, debido a la diferente metodología empleada (tabla 6).

Respecto al diferente grado de acuerdo según el grupo diagnóstico del paciente, los estudios publicados consisten en el análisis de la fiabilidad, en los que se encuentran resultados dispares. En la mayoría de estudios se obtienen mejores resultados para la patología tumoral respecto a la patología inflamatoria. Una excepción es el estudio de High et al20, en el que la patología infecciosa y la patología inflamatoria obtienen un grado de acuerdo mayor al de la patología tumoral, en especial a la de los tumores benignos. Destacan los recientes estudios realizados por Moreno-Ramírez et al en el campo de la patología tumoral y lesiones pigmentadas, con elevados grados de acuerdo27,29. Los resultados de nuestro estudio reflejan mejores resultados para la patología infecciosa, en parte debido a que este grupo incluye patología de diagnóstico visual sencillo, como las verrugas vulgares, los moluscos contagiosos, el herpes simple o el herpes zóster. En cuanto a la patología tumoral, el hecho de que no se incluyeran imágenes dermatoscópicas posiblemente influyó en que los resultados obtenidos fueran discretamente inferiores a otros estudios.

En lo que respecta al origen de los pacientes, no hemos encontrado ningún estudio en la literatura que contemple las posibles diferencias en el grado de acuerdo entre pacientes provenientes de las consultas de AP respecto al ámbito de Urgencias. El hecho de haber obtenido grados de acuerdo significativamente inferiores en los pacientes provenientes de Urgencias se debe posiblemente a la mayor complejidad del tipo de pacientes que suele acudir respecto a las consultas de AP.

Cabe destacar que el manejo de los pacientes en que el porcentaje de observadores en desacuerdo respecto al patrón oro fue mayoritario (un total de 6 pacientes) fueron en su totalidad derivados para valoración a la consulta presencial, por lo que se hubiera disminuido el riesgo derivado de un diagnóstico erróneo.

En referencia a la posible aplicación de la TD como herramienta de apoyo a AP y de filtro para los servicios de Urgencias, valoramos las consultas presenciales que se hubieran evitado mediante el análisis del manejo de los observadores. El 40% de los pacientes de nuestro estudio hubiera evitado la consulta presencial, bien fuera porque se decidió el alta (21%), se les citaba para ser revisados por el MAP (15%) o se solicitaba una nueva valoración por TD (4%). Es probable que esta última situación se considerara en raras ocasiones por la imposibilidad de manejar así, todavía, a un paciente en nuestro Sistema Nacional de Salud. El grupo de pacientes con patología infecciosa obtuvo la mayor tasa de consultas presenciales evitadas, debido posiblemente a la mayor seguridad al diagnosticar estas patologías (de hecho fue también el grupo con un grado de acuerdo mejor) y a que la biopsia cutánea es necesaria en un menor porcentaje de casos respecto a la patología inflamatoria y, sobre todo, a la tumoral.

La razón de derivación al dermatólogo presencial principal en nuestro estudio fue la necesidad de realizar biopsia cutánea (61% de los casos). Esta cifra es elevada; sin embargo, hemos de tener en cuenta que la mitad de los pacientes provenían del servicio de Urgencias, que suele recibir pacientes con un grado de complejidad mayor que los pacientes habituales de consulta. Suelen presentar patologías hiperagudas que muchas veces requieren un análisis histológico para su diagnóstico. Este factor, unido a que quizá se tienda a asegurar más el diagnóstico por TD, explica el elevado número de pacientes en que se indicó el análisis histológico.

Una limitación de nuestro estudio fue la obtención de los datos in vitro. De hecho, la evaluación teledermatológica de los pacientes se realizó de una manera experimental, al margen de la asistencia real que se prestó a los pacientes, que era mediante la consulta con el dermatólogo presencial. Por tanto, se trata de resultados que no tienen en cuenta los imprevistos y variabilidad que puede aparecer con la aplicación in vivo de la TD. Sería interesante recoger datos y realizar estudios retrospectivos en los servicios de Dermatología que ya utilizan la TD como una opción asistencial en su práctica clínica habitual.

Una de las verdaderas utilidades y justificaciones de la TD es su menor coste que una consulta presencial en determinadas ocasiones, suponiendo un ahorro económico para el sistema sanitario público. El objetivo de nuestro estudio no ha sido realizar un análisis económico de la TD. No obstante, sería interesante diseñar un estudio dirigido a evaluar si la consulta por TD es más coste-efectiva que la consulta presencial con el dermatólogo, y establecer en qué situaciones es así para poder establecer unas indicaciones o criterios de utilización objetivos de este método. Es probable que el siguiente paso en el estudio de la TD sea analizar la experiencia de las unidades de TD que funcionan actualmente en la Sanidad Pública, es decir, hacer un estudio in vivo evaluando su impacto asistencial y económico.

• 1.

  La TDD muestra una elevada validez diagnóstica que es superior para casos remitidos de AP y para patología infecciosa.

• 2.

  La TDD es útil en manejo y diagnóstico a distancia de pacientes, puesto que evitaría el 40% de las visitas presenciales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.