La isotretinoína es un tratamiento utilizado en el acné nódulo-quístico y en el acné vulgar que no responde a otros tratamientos. La toxicidad muscular es una complicación poco conocida, y su incidencia real y manejo están por determinar.
Un varón de 16 años inició tratamiento con 30mg/ 24h de isotretinoína (0,4mg/ kg/ 24h) para un acné pápulo-pustuloso resistente a otros tratamientos. En la analítica rutinaria previa al inicio de la terapia con retinoides todos los parámetros fueron normales. En la revisión a los dos meses presentaba una queilitis severa, por lo que se redujo la dosis a 20mg/ 24h (0,3mg/ kg/ 24h). El seguimiento posterior, con exploración física y analíticas bimensuales (hemograma, bioquímica básica y perfil lipídico), cursó sin incidencias y el acné mejoró notablemente. Debido a la reducción de dosis el tratamiento se prolongó más de lo habitual. En una revisión ordinaria, realizada a los 11 meses y próxima a la finalización del tratamiento, el paciente refirió astenia moderada. Por ello se solicitó una nueva analítica con enzimas musculares que demostró una elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK) y de la mioglobina plasmática con valores de 801 UI/l (normal: 5-110) y de 504 ng/ ml (normal: 0-75), respectivamente. Días antes de la recogida de la muestra el paciente había realizado ejercicios de levantamiento de pesas, que no hacía habitualmente. Suspendimos la isotretinoína y recomendamos hidratación abundante y evitar ejercicio físico intenso. En la analítica de control a las tres semanas todos los parámetros se habían normalizado.
La rabdomiólisis es un síndrome producido por la necrosis de las células musculares estriadas y la consiguiente liberación de material intracelular tóxico a la circulación1. Se ha definido como una elevación de la CPK mayor de 5 veces el límite superior del rango de normalidad2. Puede estar provocada por tóxicos (drogas, alcohol y medicamentos), traumatismos, sobreesfuerzo y enfermedades del metabolismo muscular2. Los fármacos son una de las causas más frecuentes de rabdomiólisis, aunque en la mayoría de los pacientes se encuentran varios factores etiológicos simultáneamente. Los medicamentos habitualmente implicados son los antipsicóticos y las estatinas2. El cuadro clínico clásico de debilidad y dolor muscular y orina rojiza ocurre en menos de la mitad de los pacientes1, pudiendo encontrarse cifras elevadas de CPK en ausencia de síntomas3.
La isotretinoína es un derivado de la vitamina A ampliamente utilizado en dermatología y, en general, bien tolerado. Poco después de su introducción se publicaron varios casos de elevación de la CPK en pacientes que recibían este tratamiento. En los últimos años casi no ha habido publicaciones al respecto, probablemente debido a la tendencia a disminuir la frecuencia y exhaustividad de los controles4. En algunos de los casos descritos los pacientes presentaron dolor muscular intenso y debilidad de inicio agudo5–7. En otros la rabdomiólisis fue detectada en pacientes asintomáticos en los que se objetivó la elevación de la CPK en los controles analíticos rutinarios8. La elevación de la CPK en pacientes que realizan tratamiento con isotretinoína suele ser leve y asintomática3 y su incidencia es variable (5,5-37,3%)3,4. Además, algunos pacientes con sintomatología de dolor y debilidad muscular tienen la CPK dentro del rango de normalidad3,7.
Los niveles de CPK están influenciados por el grado de actividad física. Son mayores en atletas que en individuos físicamente activos no atletas, y en estos están más elevados que en población sedentaria9. Algunos autores han propuesto rangos de normalidad que tengan en cuenta el grado de actividad física del individuo. Así, el límite superior de normalidad puede llegar hasta 350-532 UI/l en varones físicamente activos no atletas9.
Se cree que la isotretinoína y el ejercicio físico pueden tener un efecto sinérgico en la producción del daño muscular3. Esto podría explicar las diferencias en los niveles de CPK hallados en distintos estudios. Landau et al encontraron cifras elevadas de CPK en un 37,3% de los pacientes en un estudio hecho en soldados4, cuya actividad física es mayor que en la población general. Kaymac encuentra un 5,5% en pacientes ordinarios tratados con isotretinoína3.
Hay discrepancias con respecto al manejo de la elevación aislada de la CPK. Aunque algunos autores recomiendan no iniciar tratamiento con isotretinoína si la CPK basal está elevada y retirarlo si se eleva durante el mismo10, la mayoría prefieren disminuir la dosis o interrumpir temporalmente el tratamiento hasta la normalización de los niveles de la enzima3,4. En pacientes que realicen ejercicio físico intenso la evitación del mismo puede ser suficiente3,4.
En conclusión, presentamos un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con isotretinoína. Creemos que el dermatólogo debe estar familiarizado y conocer el manejo de este efecto adverso. Se recomienda evitar el ejercicio físico intenso durante el tratamiento con isotretinoína y en pacientes deportistas se debería determinar rutinariamente la CPK en las analíticas de seguimiento para detectar casos asintomáticos. Aunque nosotros retiramos la isotretinoína, puede ser suficiente con evitar el ejercicio, disminuir la dosis del retinoide o interrumpirlo hasta la normalización de la CPK.
