El granuloma facial es una dermatosis inflamatoria benigna poco frecuente de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de una o múltiples placas de color rojo amarronado o violáceo, que se presentan normalmente en la cara. Se considera que se trata de una forma localizada de vasculitis fibrosante crónica localizada1. La confirmación del diagnóstico suele realizarse mediante biopsia, si bien el diagnóstico histopatológico puede ser un reto, ya que no se han definido los criterios anatomopatológicos precisos. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye enfermedades inflamatorias, tumores malignos e infecciones. Está aumentando el uso de la ecografía de alta resolución en la dermatología, ya sea para el diagnóstico como para la monitorización de diferentes dermatosis inflamatorias y lesiones tumorales2. No hemos encontrado ninguna publicación sobre las características ecográficas del granuloma facial. Nuestro objetivo es describir dichas características en una serie de pacientes.

Se incluyó a pacientes con granuloma facial comprobado mediante biopsia que acudieron a consulta a un hospital terciario de referencia entre enero de 2016 y mayo de 2018. Las lesiones fueron evaluadas con un ecógrafo Esaote MyLab de clase C, con sondas de 18 y 22MHz. Todos los exámenes ecográficos se hicieron siguiendo las pautas publicadas para el estudio de lesiones dermatológicas, que incluyen imágenes en escala de grises y Doppler color3. Todos los pacientes dieron su consentimiento oral y escrito para su inclusión en la investigación y para la publicación de imágenes.

Se incluyó a 5pacientes (4 hombres y una mujer) con 6lesiones en total, con una mediana de edad de 67 años (rango: 39-71) y una biopsia comprobada de granuloma facial. En 3pacientes las lesiones estaban localizadas en la cara, en uno en el cuero cabelludo, en otro en la oreja y en otro en el ombligo. La mayoría de los pacientes habían sido tratados mediante diferentes tratamientos sin obtener mejoría clínica (tabla 1). En la evaluación ecográfica, el granuloma facial se presentó como una lesión hipoecoica y heterogénea situada en la dermis e hipodermis con un aumento de la vascularización en el modo color Doppler (figs. 1-2). Casi todas las lesiones (5/6) estaban mal definidas. En 5 de los granulomas faciales se observó una banda hipoecoica/anecoica subepidérmica marcada. Una lesión (caso 5, nariz) presentó un refuerzo posterior. No hubo diferencias significativas en las características ecográficas entre los granuloma facial faciales y extrafaciales (tabla 1).

Figura 1.

Granuloma facial. A) Caso 1: placa eritematoviolácea en la mejilla derecha. B) Lesión hipoecoica, heterogénea en dermis e hipodermis de 4,3mm de espesor. Se aprecia la banda hipoecoica subepidérmica (sonda de 22MHz, modo B). C) Aumento de la vascularización en modo Doppler color.

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Figura 2.

Granuloma facial. A) Caso 3: nódulo violáceo en el ombligo. B) Lesión hipoecoica, bien definida y heterogénea en dermis e hipodermis, de 6,9mm de espesor (sonda de 18MHz, modo B). C) Aumento marcado de la vascularización (sonda de 18MHz, modo Doppler color).

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El diagnóstico de las lesiones cutáneas eritematosas que aparecen en la cara puede ser un desafío. El granuloma facial en ocasiones es una enfermedad altamente desfigurante, por lo que es imprescindible llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras dermatosis de apariencia clínica semejante pero con distinto tratamiento, como son la sarcoidosis, el lupus vulgaris, la rosácea, las infecciones fúngicas, las micobacteriosis, el lupus eritematoso discoide, las reacciones adversas a filtros, los linfomas cutáneos y los pseudolinfomas1.

La ecografía de alta resolución es una técnica (EAR) segura, rápida y barata. Es útil en el diagnóstico, el seguimiento, la monitorización de la respuesta al tratamiento y para guiar los procedimientos intervencionistas en dermatología4. La literatura sobre las características ecográficas de las dermatosis faciales es escasa. No hemos encontrado ninguna publicación previa acerca del uso de EAR para el granuloma facial. En nuestro estudio, los granulomas facial y extrafacial se presentaron en el examen ecográfico como una lesión mal definida, hipoecoica y heterogénea localizada en la dermis e hipodermis con un aumento de la vascularización, en la mayoría de los casos. En casi todos ellos también se encontró una banda hipoecoica subepidérmica marcada, que puede ser secundaria a la inflamación cutánea, a la presencia de una zona de Grenz en la histopatología (una característica histopatológica típica del granuloma facial5) o al fotoenvejecimiento, ya que la mayoría de las lesiones se localizaron en piel expuesta al sol.

Las características ecográficas permitirían distinguir entre granuloma facial y lupus cutáneo eritematoso, ya que este último presenta engrosamiento e hipoecogenicidad de la dermis con forma de meseta, y aumento de la ecogenicidad de la hipodermis superior con una «apariencia brumosa»6. También sirven para distinguirlo de las complicaciones inflamatorias por rellenos inyectables cosméticos, en los que el paciente es ocasionalmente reacio a admitir el procedimiento, como son el ácido hialurónico y la silicona pura (pseudoquistes anecoicos), silicona líquida (apariencia de tormenta de nieve), polimetilmetacrilato e hidroxiapatita cálcica (puntos y bandas hiperecoicos, respectivamente)7. La ecografía de alta resolución también ayuda a diferenciar los granulomas faciales de los linfomas cutáneos primarios (LCP) que aparecen en la cara como son, entre otros, el linfoma cutáneo primario T CD4+ de células pequeñas/medianas, el linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes, el linfoma cutáneo primario de la zona marginal y el linfoma cutáneo primario del centro folicular. En los LCP, la EAR revela engrosamiento sin evidencias de necrosis, calcificación ni sombreado acústico posterior. Las pápulas de los LCP se observan como lesiones infiltrativas focales, mientras que los nódulos se ven como pseudonódulos y nódulos (más frecuentemente en los LCP de células B) y las placas, como lesiones hipoecoicas difusamente infiltrativas (sobre todo en los LCP de células T). En el modo Doppler color, los LCP muestran hipervascularización, aunque las lesiones infiltrativas focales iniciales pueden ser avasculares8.

El diagnóstico clínico e histopatológico del granuloma facial en ocasiones es un reto. Creemos que el conocimiento de las características ecográficas del granuloma facial puede ayudar en el diagnóstico de esta enfermedad. Son necesarios más estudios en los que se describan las características ecográficas de las dermatosis inflamatorias de la cara.