CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Fusariosis angioinvasiva con expresión cutánea tras trasplante de progenitores hematopoyéticos
Angioinvasive Fusariosis with Cutaneous Manifestations After Hematopoietic Stem Cell Transplantation
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El paciente había sido sometido a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alotrasplantes sucesivos de progenitores hematopoyéticos, el último 9 días antes, y tenía un recuento de 0 neutrófilos por microlitro, por lo que estaba recibiendo un tratamiento profiláctico con anfotericina B liposomal a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Estaba afebril. Había presentado una neumonía consolidativa días antes con una PCR de un lavado broncoalveolar negativa para hongos, aunque el marcador fúngico galactomanano había aumentado de 0,17 a 5,71. Ante la sospecha de infección fúngica invasiva, se realizaron biopsias para tinción con calcoflúor, además de para examen histológico y cultivo fúngico. También se tomaron hemocultivos. En la tinción de calcoflúor se observaron estructuras fúngicas, por lo que se aumentó la dosis de anfotericina B a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y se añadió isavuconazol. En la tinción con hematoxilina-eosina se apreció, en la dermis media, un grupo de hifas hialinas y septadas de localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). En el cultivo fúngico creció <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium verticillioides</span> sensible a anfotericina B, posaconazol y voriconazol. Los hemocultivos fueron negativos. Se cambió isavuconazol por voriconazol y se aportó filgrastim con lo que se obtuvo una recuperación parcial de la neutropenia, una respuesta clínica excelente, la resolución del cuadro y una reducción de los niveles de galactomanano a 0,18.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones fúngicas invasivas son un problema grave en inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con una neutropenia grave y prolongada<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La resistencia a antifúngicos asociada a su uso profiláctico ha acentuado este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos oportunistas responsables de estas infecciones incluyen levaduras (como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp.) y hongos filamentosos. Estos últimos agrupan <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp., agentes de mucormicosis (como <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus, Mucor o Rhizomucor),</span> hialohifomicosis (como <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium)</span> y feohifomicosis (como <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria).</span> Estos hongos son ubicuos en el ambiente y rara vez causan infecciones en inmunocompetentes. Sin embargo, en los pacientes neutropénicos, pueden invadir los vasos sanguíneos causando isquemia, infarto y necrosis de los tejidos, incluida la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones diseminadas por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> se encuentran lesiones cutáneas en más del 70% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas son típicamente múltiples y de distribución generalizada. Incluyen máculas o pápulas rojas o grises, algunas con necrosis o escara central con un aspecto que recuerda una ectima, pápulas purpúricas, pústulas o nódulos subcutáneos. Esta clínica es una consecuencia de la trombosis de los vasos de la dermis por las hifas del <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>, la extravasación posterior de eritrocitos y la ulterior necrosis dérmica focal y ulceración epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente que no responde al tratamiento antibiótico y antifúngico empírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez sospechada la infección, se debe poner en marcha inmediatamente el proceso diagnóstico, que incluye la biopsia con una tinción fúngica inmediata (como calcoflúor o KOH), el examen histológico y el cultivo, la toma de hemocultivos y pruebas radiológicas para valorar la afectación pulmonar y de los senos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los hemocultivos solo son positivos en un 40% de los pacientes con una fusariosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, quizá debido al empleo de antifúngicos profilácticos o a las condiciones de recogida de la muestra. El diagnóstico definitivo requiere una histología que demuestre la presencia de estructuras fúngicas en el interior de los vasos, lo que explica la necesidad del examen microscópico urgente, ya sea con tinciones rápidas o con cortes histológicos congelados. Aun así, el cultivo es clave para filiar el tipo de hongo <span class="elsevierStyleItalic">(Aspergillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> son idénticos al microscopio) y para conocer su sensibilidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de la fusariosis invasiva, no existen estudios que comparen la eficacia de la monoterapia y la terapia combinada. Sin embargo, las pobres respuestas observadas a la monoterapia han favorecido el uso de tratamientos combinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> es intrínsecamente resistente a las equinocandinas y la flucitosina, y en nuestro medio presenta una mayor sensibilidad a la anfotericina B y al voriconazol que al isavuconazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La combinación propuesta por las guías es anfotericina B asociada a voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, lo que verdaderamente marca el pronóstico es la recuperación de la neutropenia, por lo que se deben también considerar transfusiones de leucocitos y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mortalidad de los pacientes con una infección diseminada es del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la prevención es necesario controlar las posibles puertas de entrada del hongo. La principal es la vía aérea, seguida de la piel lesionada y mucosas. Debemos evitar las fuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> ambiental, como el agua de grifo, y esmerar la limpieza de las superficies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con un detergente seguido de un desinfectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La piel lesionada es la responsable en el 33% de los casos, típicamente una paroniquia o úlcera traumática. Se estima que las onicomicosis por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> están infradiagnosticadas y representan el 6% de las onicomicosis en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es importante una exploración cuidadosa de las uñas y las lesiones cutáneas, con la toma de cultivos y la administración de un tratamiento antifúngico apropiado. La profilaxis antifúngica en el paciente neutropénico es importante pero muchas veces insuficiente. En una serie, el 50% de los pacientes con fusariosis diseminada estaba recibiendo tratamiento antifúngico profiláctico o empírico desde al menos una semana antes del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, como ocurrió en nuestro caso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante un paciente neutropénico con unas lesiones cutáneas compatibles con micosis angioinvasiva, es importante realizar una rápida evaluación diagnóstica y un comienzo inmediato del tratamiento, que debe incluir un antifúngico a dosis altas y medidas para la recuperación de la neutropenia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1608 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 374012 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos purpúricos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, localizados en cuello, miembro superior derecho y abdomen (flechas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1083 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 350770 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grupo de hifas hialinas y septadas en localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso. 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