CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Intoxicación por metotrexato en pacientes dermatológicos
Methotrexate Toxicity in Dermatological Patients
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Ello desencadenó un empeoramiento progresivo de las lesiones cutáneas, que adquirieron una coloración violácea y se observó un despegamiento epidérmico en las lesiones previamente eccematosas. No presentó afectación de las mucosas. El estudio analítico mostró un fracaso renal agudo asociado a un fallo medular. Los niveles plasmáticos de metotrexato estaban dentro de los parámetros normales (< 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μM). El paciente fue ingresado en aislamiento inverso y fue tratado con ácido folínico intravenoso 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada seis horas, alcalinización de la orina con bicarbonato, y filgrastim (Neupogen®, G-CSF) 480 mcg cada 24 horas. La impetiginización de las lesiones fue tratada con piperacilina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/tazobactam 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada ocho horas. A las 96 horas del ingreso el paciente falleció por una pancitopenia grave y un fallo multiorgánico sistémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombre de 69 años, con una insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, inició el tratamiento con metotrexato 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal subcutáneo para una psoriasis en placas que presentaba desde ocho años antes. A las dos semanas de iniciar el tratamiento presentó un empeoramiento de las lesiones, con un aumento del dolor y prurito. La coloración violácea de las placas y la extensión de la descamación más allá de los límites de las lesiones sugirió una intoxicación por el fármaco. No se observaron signos de ulceración ni de necrosis. Las mucosas estaban respetadas. Las pruebas complementarias mostraron unos niveles normales de metotrexato (< 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μM) y una trombocitopenia de 104x10<span class="elsevierStyleSup">3</span> μL (valores normales 120-450x10<span class="elsevierStyleSup">3</span> μL). Se administró tratamiento con folinato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada seis horas. A la semana el paciente mostró un empeoramiento leve de la trombopenia, asociada a una leucopenia de 2,8x10<span class="elsevierStyleSup">3</span> μL (3,6-10,5x10<span class="elsevierStyleSup">3</span> μL) y una anemia con una hemoglobina de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL (13,2-16,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL). A las dos semanas del inicio del cuadro se constató una resolución completa de todos los parámetros analíticos lo que permitió el alta hospitalaria sin incidencias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe de manera irreversible la enzima dihidrofolato reductasa y la timidilato sintetasa, lo que interfiere en las síntesis de ADN y ARN y, por lo tanto, en la proliferación celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las dosis más frecuentemente utilizadas en dermatología oscilan entre los 7,5 y los 17,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales. A pesar de la baja incidencia de casos de intoxicación por metotrexato, existen ciertos factores de riesgo que deben ser rápidamente reconocidos por el dermatólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por metotrexato suele deberse a errores terapéuticos por sobredosificación (toma diaria del tratamiento en vez de semanal), principalmente si la prescripción es en comprimidos como ocurrió en el primer caso, o bien por el inicio o continuación del fármaco en presencia de una disfunción renal, como en el segundo caso, hepática o de médula ósea previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las manifestaciones clínicas son heterogéneas. Es importante tener en cuenta que el desarrollo de erosiones y/o úlceras sobre las lesiones de la dermatosis previa (dermatitis o psoriasis) son consideradas un signo cutáneo temprano de pancitopenia, junto con la mucositis. En los pacientes con una psoriasis el dolor sobre las placas suele ser desproporcionado, sobre todo en las lesiones de localización acral. Como ocurrió en el primer caso, la depresión de la médula ósea aumenta el riesgo de neutropenia, sepsis y fallo multiorgánico con hemorragias, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal y hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de los niveles plasmáticos de metotrexato es controvertida y parece poco útil, ya que su vida media en individuos sanos es aproximadamente seis a ocho horas, cuya concentración suele ser de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μM 24 horas después de la última administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Múltiples fármacos pueden influir en la biodisponibilidad del fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El ingreso hospitalario es mandatorio. El inicio de ácido folínico intravenoso hasta normalizar el hemograma y la resolución de las lesiones cutáneas es clave en el pronóstico del paciente. La toxicidad medular puede tratarse con filgrastim (Neupogen®, G-CSF), un factor estimulante de las colonias de granulocitos que actúa sobre las células hematopoyéticas estimulando la proliferación y la diferenciación, acelerando así la recuperación mieloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La alcalinización de la orina (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 7,5) aumenta la excreción del fármaco. El uso de resincolestiramina disminuye la absorción digestiva inhibiendo la circulación enterohepática del metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso 2, donde el paciente estaba en hemodiálisis, la evolución fue favorable, lo que sugiere que debe considerarse en la intoxicación por este fármaco.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la intoxicación por metotrexato es un evento de baja incidencia, pero de carácter grave, donde la sospecha e inicio precoz del tratamiento jugará a favor del pronóstico del paciente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hubo financiación para la elaboración de este artículo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hubo conflicto de intereses en la realización de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1780 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 418518 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. 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Características clínicas y/o analíticas</span>Edad avanzadaAlcoholismoInsuficiencia renalToma diariaDéficit ácido fólicoHipoalbuminemiaInicio reciente de metotrexatoAumento de dosisReintroducción del tratamiento tras suspenderlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CefaleaEstomatitis (oral y/o genital)--> mucositis graveFatigaNáuseasMielosupresiónHepatopatíaFibrosis pulmonarFibrosis renalSíndrome de Stevens-Johnson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender el fármacoMonitorización del pacienteAislamiento inversoPruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>Ácido folínico 10-25 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> IV cada 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a>Hidratación IV vigorosa y control del balance hidroelectrolíticoAlcalinización de la orina con bicarbonato sódico 1 M: 2-5 mmol/kg administrada en perfusión durante 4-8 horas hasta pH de 7 en orinaFilgrastim (Neupogen®, G-CSF) 0,5 MU (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg)/kg/díaResincolestiramina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de colestiramina (un sobre) administrado entre 3 y 4 veces al día (en caso de vía oral)Hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B. Fármacos que modifican la concentración plasmática</span><span class="elsevierStyleBold">Disminuyen la eliminación renal</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aminoglucósidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfonamidas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probenecid<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salicilatos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Penicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colchicina<span class="elsevierStyleBold">Aumentan la concentración plasmática por desplazamiento de unión a proteínas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salicilatos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probenecid<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfonamidas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barbitúricos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenitoína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retinoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfonilureas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580568.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Pruebas complementarias: creatinina, GOT, GPT, GGT, FA, proteínas, albúmina, hemograma, radiografía de tórax, niveles plasmáticos de metotrexato.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">La administración de ácido folínico deberá realizarse hasta normalizar los parámetros del hemograma, y hasta la curación completa de las erosiones/ulceraciones cutáneas.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo, signos de alarma y tratamiento de la intoxicación por metotrexato</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Methotrexate in dermatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.A. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 20 | 21 | 41 |
| 2024 October | 172 | 74 | 246 |
| 2024 September | 164 | 62 | 226 |
| 2024 August | 295 | 101 | 396 |
| 2024 July | 295 | 114 | 409 |
| 2024 June | 215 | 91 | 306 |
| 2024 May | 203 | 76 | 279 |
| 2024 April | 201 | 50 | 251 |
| 2024 March | 322 | 82 | 404 |
| 2024 February | 17 | 73 | 90 |
