Leishmaniasis cutánea y mucocutánea | Actas Dermo-Sifiliográficas

array:24 ["pii" => "S0001731021001083" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2021.02.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-07-01" "aid" => "2613" "copyright" => "AEDV" "copyrightAnyo" => "2021" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "rev" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:601-18" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0001731021000867" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2021.02.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-07-01" "aid" => "2591" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:619-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ORIGINAL" "titulo" => "Los glicosaminoglicanos se encuentran implicados en la adherencia de Candida albicans y Malassezia spp. a queratinocitos, pero no a fibroblastos dérmicos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:3 [ 0 => "es" 1 => "es" 2 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "624" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Glycosaminoglycans Are Involved in the Adhesion of Candida albicans and Malassezia Species to Keratinocytes But Not to Dermal Fibroblasts" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 1 "multimedia" => array:5 [ "identificador" => "fig0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 917 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 62051 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "H. 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Parte 2: aplicaciones en psoriasis, dermatitis atópica y otras dermatosis" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "586" "paginaFinal" => "600" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Janus Kinase Inhibitors in Dermatology: Part 2: Applications in Psoriasis, Atopic Dermatitis, and Other Dermatoses" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 276752 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vía de señalización IL-4/IL-13/JAK/STAT y vía SYK en dermatitis atópica. Se representan en la imagen los diferentes inhibidores de JAK y los inhibidores duales de JAK/SYK en dermatitis atópica. Las funciones biológicas de IL-4 e IL-13 son mediadas por su unión a las subunidades IL-4Rα e IL-13Rα1 de los correspondientes receptores. La IL-4 se une a un receptor de tipo I que comprende la IL-4Rα y la cadena γ del receptor de citocinas o bien a un receptor tipo II configurado por IL-4Rα e IL-13R α1. Este último es el receptor principal de IL-13. La IL-5 producida como consecuencia de la polarización Th2 se une a la subunidad IL-5Rα de su receptor, formando un complejo con una subunidad de señalización compartida, la cadena β, e induciendo la fosforilación de JAK1/JAK2 y la activación de STAT1, STAT3, y STAT5. La SYK se une mediante sus dominios SH2 característicos a motivos de activación de inmunorreceptores basados en tirosina (ITAM) difosforilados, situados en la región citoplasmática de diversos receptores inmunológicos, como por ejemplo los receptores de células T, B, NK o los diversos receptores para la fracción constante de inmunoglobulina (Fc) localizados en neutrófilos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas y otras estirpes del sistema inmune. Como resultado de esta interacción se activan otras proteínas que transmiten las señales «aguas abajo». Dibujo creado con la ayuda de Biorender.com." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. García-Melendo, X. Cubiró, L. Puig" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "García-Melendo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Cubiró" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." 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El diagnóstico se realizó mediante técnicas moleculares, ya que la biopsia fue negativa." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa leishmaniasis es una enfermedad crónica causada por un protozoo flagelado perteneciente al género Leishmania. Es un parásito intracelular obligado del cual existen más de 20 especies y que se transmite por la picadura de flebótomos hembra infectados, de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. Es una enfermedad fundamentalmente zoonótica, siendo los cánidos y los roedores el reservorio principal, con la excepción de la producida por Leishmania donovani y Leishmania tropica, cuyo reservorio principal es el ser humano.EpidemiologíaLa Organización Mundial de la Salud (OMS) estima entre 700.000 y un millón de casos nuevos al año, de los cuales alrededor de 50.000-90.000 son de leishmaniasis visceral (LV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>. Aproximadamente el 95% de los casos de leishmaniasis cutánea (LC) se producen en América del Sur, la Cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central; y la mayoría de los casos de LV se producen en Brasil, África Oriental e India. En 2018, más del 85% de los casos de LC se registraron en 10 países: Afganistán, Argelia, Bolivia, Brasil, Colombia, Irán, Irak, Pakistán, Siria y Túnez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>, y más del 95% de los casos nuevos de LV notificados a la OMS se produjeron en: Brasil, China, Etiopía, India, Irak, Kenia, Nepal, Somalia y Sudán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>. Finalmente, más del 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea (LMC) se producen en Brasil, Bolivia, Etiopía y Perú<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>.Clásicamente, la leishmaniasis se ha clasificado en función de la región del mundo en la que ocurre. Así, la leishmaniasis del Viejo Mundo es la que se produce en Asia, África y Europa, y las especies más frecuentemente implicadas son: L. tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica, Leishmania infantum y L. donovani; y la leishmaniasis del Nuevo Mundo es la que se produce en América, y las especies más frecuentemente implicadas son: Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania braziliensis, Leishmania panamensis y Leishmania infantum chagasi (subespecie de L. infantum en el Nuevo Mundo, antes conocida como L. chagasi)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">2</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los patrones epidemiológicos y clínicos de las especies más frecuentes de Leishmania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">2–5</a>, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> la distribución geográfica de las principales especies, así como sus reservorios fundamentales.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En España, la leishmaniasis es una zoonosis endémica en el territorio peninsular y en las Islas Baleares. La especie más frecuentemente identificada es L. infantum, tanto en las formas viscerales como cutáneas, y las 2 especies de flebótomos que transmiten el parásito son Phlebotomus perniciosus y Phlebotomus ariasi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">6</a>. El reservorio principal de L. infantum es el perro; sin embargo, se han descrito otros reservorios, como las liebres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">7</a> o las ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">8</a>. Además de la forma endémica, existen casos asociados a la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">9</a> o a otras situaciones de inmunodepresión, como por ejemplo el uso de fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">10</a>; y brotes epidémicos, como el de Madrid de 2009-2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">7</a>. Por último, fenómenos como la globalización, la migración humana y los viajes internacionales han aumentado su prevalencia en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">11</a>.PatogeniaEl flebótomo hembra infectado inyecta el parásito en su estado de promastigote en la piel del ser humano. Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos y se transforman en amastigotes. Estos se multiplican en su interior e infectan otras células fagocíticas mononucleares. Por su parte, el flebótomo se infecta al ingerir células infectadas durante la ingestión de sangre del huésped. En el intestino de los flebótomos los amastigotes se transforman en promastigotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">12</a>. El período de incubación varía en función de la forma clínica, siendo generalmente menor o igual a 2 semanas y hasta 2 meses para la LC, de 3 a 9 meses para la LV y de hasta más de 2 años para la LMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">13</a>.Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis dependerán fundamentalmente de la especie de Leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y de la respuesta inmune del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">15</a>. El espectro inmunológico varía desde una respuesta intensa mediada por células T, con la consiguiente producción de interferón-γ, hasta una respuesta humoral con la producción de altos niveles de anticuerpos. Las especies de Leishmania son eliminadas por macrófagos activados mediante el interferón-γ, pero los anticuerpos no pueden neutralizarlas, por lo que los individuos con una intensa respuesta celular tienen pocos parásitos en las lesiones, mientras que los individuos con respuesta humoral son incapaces de controlar la infección, como ocurre en la LC difusa. No obstante, una respuesta Th1 exagerada y un incremento del número de TCD8+ están asociados a una mayor gravedad de la enfermedad, como el desarrollo de una LMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">15</a>.Manifestaciones clínicasLeishmaniasis cutáneaEn el sitio de inoculación del parásito se forma una pápula, que típicamente progresa a una placa o nódulo con tendencia a la ulceración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a-e). Frecuentemente aparece en sitios expuestos, como la cara o las extremidades. Un ejemplo es la úlcera del chiclero, lesión ulcerada que aparece en el pabellón auricular de los recolectores de goma del árbol del chicle en México y América Central, producida por L. mexicana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">16</a>. Las lesiones de LC pueden ser solitarias o múltiples y pueden diseminarse a través de los vasos linfáticos, ocasionando adenopatías, lesiones satélites e, incluso, lesiones de distribución esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">17</a>. Existen otras formas de presentación atípica, más frecuentes en el Nuevo Mundo, como lesiones eccematosas, erisipeloides, lupoides, anulares, verrucosas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">18</a>. Las lesiones pueden ser autorresolutivas en un plazo de meses y curan dejando cicatriz. No obstante, algunas se vuelven crónicas o diseminadas. La forma crónica recidivante es típica de L. tropica, que se presenta en forma de pápulas en la periferia de la cicatriz de la úlcera previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">19</a>. La cronicidad de las lesiones se ha relacionado, entre otros factores, con una mayor actividad de la arginasa en los leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">20</a>. Por otro lado, existe una forma difusa, producida por L. aethiopica, L. mexicana o L. amazonensis, que se presenta en forma de múltiples pápulas y/o nódulos, no ulcerados, que afectan a la mayor parte de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">5</a>. Las lesiones contienen numerosos parásitos y pueden afectar intensamente a la cara, confiriéndole un aspecto leonino, de forma análoga a la lepra lepromatosa. La afectación mucosa es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Leishmaniasis mucocutáneaLa afectación mucosa puede coexistir con la afectación cutánea o aparecer tras la resolución de esta, incluso años después. La vía de diseminación puede ser hemática o linfática. En los países endémicos, la prevalencia de afectación mucosa puede ser de hasta el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">22</a>. La mayoría de los casos se producen por L. braziliensis, aunque también se puede producir por L. amazonensis, L. guyanensis y L. panamensis. Las mucosas más frecuentemente afectadas son la nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a) y la oral, aunque las lesiones pueden extenderse hasta la orofaringe y la laringe, con posible afectación del cartílago y las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">23</a>. Aparece en forma de lesiones ulceradas, que pueden ser desfigurantes, y es potencialmente mortal, por lo que el tratamiento es fundamental para el control de la infección.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Leishmaniasis visceralEs el resultado de la diseminación de macrófagos infectados a través del sistema reticuloendotelial, con afectación de la médula ósea, el bazo y el hígado. Se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y adenopatías, entre otros. Está causada fundamentalmente por L. donovani en adultos y L. infantum o L. chagasi en niños e inmunodeprimidos. La LV también puede presentarse con manifestaciones cutáneas, que pueden ser específicas, como pápulas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>b), nódulos o úlceras; o inespecíficas, como púrpura o hiperpigmentación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>c), que probablemente sea el origen del término kala-azar (fiebre negra en hindi). Se ha descrito este signo en el 9,88% de los pacientes con LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">24</a> y recientemente se ha asociado con una mayor producción de hormona adrenocorticotropa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">25</a>. No obstante, en la histología de dicha hiperpigmentación puede visualizarse la presencia de amastigotes, por lo que quizás esta manifestación pueda considerarse específica de la leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">26</a>.Leishmaniasis cutánea post-kala-azarEste tipo de afectación cutánea es una secuela de la leishmaniasis visceral por L. donovani y ocasionalmente por L. infantum, especialmente en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">27</a>. Puede aparecer hasta 20 años tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">28</a>. No obstante, en los pacientes infectados por VIH las lesiones cutáneas pueden coincidir e incluso preceder a la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">29</a>. Se manifiesta como máculas hipopigmentadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>d), nódulos color piel y/o pápulas verrucosas, que afectan predominantemente a la cara y pueden extenderse al resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">30</a>. Ocurre fundamentalmente en el este de África y en la India, aunque ocasionalmente podemos verla en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">31</a>. Existen diferencias en la forma de presentación en función de la localización geográfica y de la respuesta inmune. En Asia el 90% de los casos tienen una presentación macular, mientras que en África predomina la forma papular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">30</a>. En los pacientes inmunodeprimidos es más frecuente y más grave, la forma de presentación puede ser atípica, con lesiones nodulares que no siempre afectan a la cara, y mayor abundancia del parásito en las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">32</a>. El diagnóstico diferencial ha de realizarse principalmente con la lepra, en la que habría una pérdida de sensibilidad. Requiere tratamiento sistémico para su curación, aunque en la forma africana puede llegar a resolverse espontáneamente en el plazo de un año.Coinfección con el VIHEl VIH aumenta el riesgo de desarrollar LV hasta en 2.000 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">33</a>. Esto es así porque ambas infecciones comparten un mecanismo inmunopatogénico en relación con los macrófagos y las células dendríticas que resulta en una progresión acelerada de ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">34</a>. De hecho, el VIH fue el responsable del resurgimiento de la LV en Europa en la década de los 90, principalmente en España, Portugal, Italia y Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">33,35</a>. En concreto, España notificó el 80% de todos los casos de coinfección LV/VIH informados a la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">36</a>, y en un análisis de los diagnósticos de leishmaniasis en pacientes infectados por VIH hospitalizados en todo el territorio español entre los años 1997-2008 se encontró una prevalencia del 37%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">37</a>. Clínicamente, la coinfección puede ocasionar que la LV y la LC tengan una presentación atípica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">18,38,39</a>, menor respuesta terapéutica y mayor mortalidad; así como mayor carga viral y una evolución acelerada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad en 1997 redujo la incidencia de nuevos casos, aumentó la tasa de supervivencia y redujo la de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">33</a>. De todo esto se puede concluir que en todo paciente con LV es necesario descartar el VIH y que incluso sería recomendable descartar LV en los pacientes infectados por VIH que vivan en áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">3</a>.Leishmaniasis y anti-TNFLos fármacos anti-TNF son ampliamente utilizados en enfermedades inflamatorias como la psoriasis o la artritis reumatoide. El TNF-α participa en la respuesta inmune celular mediante la activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+, por lo que es una citocina fundamental en el control inicial de la infección junto con otras citocinas como la IL-12 y el interferón-γ. En zonas endémicas, como el área mediterránea, donde hay una alta exposición a Leishmania, se ha detectado el ADN del parásito en sangre hasta en el 58% de los sujetos sanos; sin embargo, el número de casos de leishmaniasis es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">40</a>. Es por esto que se cree que la mayoría de los individuos inmunocompetentes son capaces de controlar la infección antes de que se manifieste. Por tanto, se ha planteado que el bloqueo del TNF-α favorecería la reactivación de leishmaniasis latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">10</a>. Así mismo, puede modificar la presentación clínica, el curso natural y la respuesta al tratamiento, por lo que, con base en los casos publicados, la mejor aproximación terapéutica parece la suspensión del anti-TNF y el tratamiento sistémico de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">10</a>, pudiendo reintroducirse el fármaco biológico una vez conseguida la curación, con un seguimiento estrecho. Dentro de los anti-TNF, etanercept y certolizumab parecen tener menor riesgo de reactivación de la leishmaniasis que adalimumab e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">41</a>.DiagnósticoEl diagnóstico de leishmaniasis se establece con la demostración de los amastigotes en muestras clínicas, mediante visión directa al microscopio o a través de técnicas moleculares basadas en la amplificación del ADN nuclear o del cinetoplasto. Los amastigotes tienen una forma redondeada, de 1-4μm de diámetro, con una estructura característica en forma de bastón, llamada cinetoplasto. Los diferentes métodos de toma de muestra y las principales técnicas diagnósticas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">42–45</a>. En ocasiones, dada la sensibilidad limitada de algunas de las técnicas, es necesaria la toma de varias muestras y/o la combinación de varias técnicas para llegar al diagnóstico; por ejemplo, de una biopsia se puede utilizar la primera porción para estudio histológico, la segunda porción para la realización de una impronta y la última porción para cultivo. En el caso de la LV, la sensibilidad dependerá del tejido, siendo del 90% en muestras esplénicas (el aspirado de bazo es la prueba de referencia, aunque conlleva un alto riesgo de hemorragia intraabdominal), del 50-85% en muestras de la médula ósea e inferior en muestras ganglionares o en sangre periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">46</a>. Y en la LC post-kala-azar, la sensibilidad del frotis o de la biopsia depende fundamentalmente del tipo de lesión, siendo de hasta el 100% en las formas nodulares, pero muy baja en las formas maculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">47</a>, por lo que se requerirán métodos moleculares de mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">48</a>. Para más información acerca de la toma de muestras y las diferentes técnicas de diagnóstico, se pueden consultar las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">49</a> y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">50</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Histológicamente se pueden observar de forma inespecífica ulceración, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y un infiltrado inflamatorio mixto, y de forma específica, la presencia de amastigotes en el interior de los macrófagos dérmicos, lo que ocurre en el 50-70% de las biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">43</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Conforme evoluciona la lesión, aumenta el número de células gigantes y disminuye el de parásitos, observándose granulomas tuberculoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">51</a> y, en estadios avanzados, fibrosis dérmica y abundantes células plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">52</a>. Se han descrito 4 patrones histológicos indicativos de leishmaniasis: 1) la presencia de abundantes amastigotes (45%); 2) una mezcla de macrófagos, neutrófilos y células plasmáticas acompañada de necrosis (27,5%); 3) granulomas incipientes con células epitelioides, linfocitos y células plasmáticas (15%), y 4) granulomas epitelioides completamente formados con células gigantes tipo Langerhans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">53</a>. Los hallazgos de las diferentes formas cutáneas y la forma mucocutánea son similares, observándose un infiltrado difuso de macrófagos con un gran número de amastigotes en su interior en el caso de la LC difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">52</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Otra técnica que puede ser de ayuda en el diagnóstico de la LC es la dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">54</a>. Las estructuras dermatoscópicas más frecuentemente descritas son: eritema (100%); estructuras vasculares (90,6%), entre las que destacan los vasos polimorfos (40,2%), los vasos en horquilla (39,4%) y los vasos arboriformes (38,6%); costra (70,1%), y erosión/ulceración (44,1%). Menos frecuentes pero más características son las estructuras en lágrima blanco-amarillentas (42,5%) y el patrón en estallido de estrellas blancas (8,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">55</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>f).Otras pruebas, de menor utilidad en el diagnóstico de LC, son el test de Montenegro y las pruebas serológicas. El test de Montenegro consiste en la inyección intradérmica del leishmanina y se lee e interpreta de forma similar a la prueba de la tuberculina. Es negativo en la LC difusa, en la LV activa y en la LC post-kala-azar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">56</a>. No diferencia entre infección actual y pasada y su principal utilidad es epidemiológica.Respecto a las pruebas serológicas, existen diversas técnicas: test de aglutinación directa, inmunofluorescencia, ELISA y Western blot. Tienen alta sensibilidad en la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">57</a>, no obstante, el título de anticuerpos disminuye muy lentamente tras la curación y no permite diferenciar entre infección actual y pasada. Así mismo, puede presentar reactividad cruzada con otros anticuerpos, como los de la enfermedad de Chagas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">58</a>. Además, en áreas endémicas muchos individuos infectados asintomáticos presentan anticuerpos, por lo que los resultados han de interpretarse cuidadosamente en el contexto clínico. En LC por L. tropica y L. major se ha descrito la detección de niveles elevados de anticuerpos anti-α-galactosil mediante ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">59</a>. También existen pruebas de diagnóstico rápido, como la rK39, que detectan anticuerpos de forma rápida y con alta sensibilidad en la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">60</a>, aunque con las mismas limitaciones que el resto de las pruebas serológicas. Recientemente, se han desarrollado pruebas de detección de antígenos mediante aglutinación en látex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">61</a> y ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">62</a> en orina en LV, e inmunocromatografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">63</a> para la detección del antígeno peroxidoxina en LC.Diagnóstico diferencialHa de realizarse fundamentalmente con otras infecciones, como el ectima, la esporotricosis, la tuberculosis cutánea, la miasis foruncular, las micosis subcutáneas, la sífilis terciaria o la lepra lepromatosa; con lesiones malignas, como el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular o el linfoma; y con otras dermatosis, como la reacción persistente a picaduras de artrópodos, la sarcoidosis, la granulomatosis con poliangitis o el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">43</a>.TratamientoMuchos casos de LC se resuelven de forma espontánea en menos de 2 años, fundamentalmente en función de la especie de Leishmania (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), siendo L. braziliensis y L. panamensis las de mayor riesgo de persistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">64</a>. En función de este y otros factores, como la localización y la gravedad de la infección, así como el estado inmune del huésped, la LC se puede clasificar en simple y compleja, orientando hacia un manejo conservador o mediante tratamiento local en la primera y hacia un tratamiento sistémico en la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">50</a>. Las características de la LC simple y compleja se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Existen múltiples opciones terapéuticas, aunque la evidencia en la que se basa el tratamiento de la LC es débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">65</a>. Las principales opciones de tratamiento se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">66–97</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En los pacientes que cumplan criterios de LC simple se puede adoptar una conducta expectante, tras valorar los riesgos/beneficios, o un tratamiento local en aquellas lesiones que no se resuelvan espontáneamente o si queremos acelerar la curación y reducir el riesgo de cicatrización. Entre los tratamientos locales más aceptados se encuentra la inyección intralesional de antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">66–69</a>, así como el uso de crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">76</a>. La combinación de ambos tratamientos consigue una mayor eficacia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">70,71</a>. La paromomicina tópica es una alternativa especialmente utilizada en las formas de LC del Nuevo Mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">73–75</a>.Se han descrito además casos con buena respuesta a otras terapias locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">98</a>, como el láser de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">99</a>, con una eficacia de hasta el 93% y escasos efectos adversos (hiperpigmentación, eritema persistente y cicatrización hipertrófica), la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">80</a> o el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">100</a>.En los pacientes que cumplan algún criterio de LC compleja se recomienda el tratamiento sistémico. Dentro de los tratamientos sistémicos recomendados se encuentra la anfotericina B liposomal, con una elevada eficacia pero con riesgo de nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">89–93</a>. El uso tradicional de antimoniales pentavalentes sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">85–88</a> en el tratamiento de las LC complejas y LMC ha llevado al desarrollo de resistencias en determinadas zonas endémicas, lo que condiciona su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">87</a>. Otras opciones terapéuticas son los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">81</a>, la miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">82–84</a> y la pentamidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">94–96</a>.Así mismo, en un ensayo clínico en 50 pacientes con LC en Pakistán que recibieron cloroquina 250mg 2 veces al día o doxiciclina 200mg al día durante 3 meses, vieron una eficacia del 100 y del 92%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">101</a>.En la LC por L. braziliensis es recomendable un seguimiento anual tras el tratamiento para detectar precozmente una progresión hacia LMC, que podría manifestarse como secreción nasal persistente o epistaxis.Respecto a la LC post-kala-azar, los casos procedentes de África no suelen tratarse, ya que la gran mayoría (85%) se resuelve espontáneamente en un año. En cambio, en la India suele requerir tratamiento sistémico con miltefosina o anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>.Finalmente, con base en las guías actuales y en la recomendación de los expertos, proponemos un algoritmo de manejo de la LC y la LMC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Prevención y controlHasta la fecha, no existe vacuna para prevenir la leishmaniasis humana. La mayoría de los pacientes que se recuperan de la infección desarrollan inmunidad frente a la reinfección, lo que facilita la investigación en el desarrollo de vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">102</a>. Además, una de las principales estrategias de control de la enfermedad, aparte del control de los vectores, se basa en la detección precoz y el tratamiento de los casos de leishmaniasis, tanto visceral como cutánea, ya que suponen un reservorio de los parásitos. En el caso concreto de la LC en la región del Mediterráneo oriental, la OMS marcó como objetivo para 2020 la detección del 70% de los casos y el tratamiento de al menos el 90%, lo que contrasta con las escasas opciones terapéuticas, las técnicas de diagnóstico subóptimas y la poca concienciación de la comunidad científica, especialmente en relación con la LC, que no está incluida entre las prioridades en el control de esta infección.ConclusiónLa migración y los viajes internacionales han hecho que la LC se haya convertido en un diagnóstico relativamente frecuente en nuestro medio. Sin embargo, el manejo puede ser complejo dados el bajo índice de sospecha, la baja sensibilidad de algunas de las técnicas diagnósticas y la escasa disponibilidad de los métodos moleculares, así como las limitadas opciones terapéuticas y su toxicidad. El VIH y el uso de fármacos anti-TNF son en la actualidad los mayores factores de riesgo para presentaciones atípicas y necesidad de tratamiento sistémico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Tiene distribución mundial, aunque la mayoría de los casos se agrupan en América del Sur, la cuenca mediterránea y algunas zonas de Asia y África. Existen 3 formas fundamentales de enfermedad: cutánea (la más frecuente), mucocutánea y visceral, también denominada kala-azar, la forma más grave. El diagnóstico se establece con la demostración de la presencia de los amastigotes en muestras clínicas, mediante visión directa al microscopio o mediante técnicas moleculares. Existen múltiples opciones terapéuticas, aunque la evidencia en la que se basa el tratamiento de la leishmaniasis cutánea es débil. Actualmente, las alteraciones de la inmunidad producidas por factores como el VIH o el uso de fármacos anti-TNF han cambiado tanto la forma de presentación de las formas clínicas clásicas como sus tratamientos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Leishmaniasis is a chronic disease caused by flagellate protozoa of the genus Leishmania. 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Ana L. Morales Moya; 2d, por cortesía del Dr. Gaston Galimberti; 2e y f, por cortesía de la Dra. Fátima Mayo Martínez." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1883 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 653305 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a) La leishmaniasis mucocutánea se manifiesta en forma de una úlcera crónica que frecuentemente afecta a la mucosa nasal. b) Leishmaniasis visceral en un paciente infectado por VIH con afectación cutánea en forma de pápulas firmes en palmas de las manos, y c) máculas hiperpigmentadas en zona cervical. d) Máculas hipopigmentadas como manifestación de una leishmaniasis cutánea post-kala-azar en un niño de 7 años. 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Elisa Rios Viñuela." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2448 "Ancho" => 2841 "Tamanyo" => 604058 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea. d: días; IL: intralesional; IM: intramuscular; IV: intravenoso; sc: subcutáneo; sem: semanas; TFD: terapia fotodinámica; VO: vía oral. *medicación extranjera." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LC: leishmaniasis cutánea; LCPKA: leishmaniasis cutánea post-kala-azar; LMC: leishmaniasis mucocutánea; LV: leishmaniasis visceral." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LCPKA: lesiones maculares, papulares o nodulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se resuelve sin tratamiento hasta en el 85% de los casos en África, pero raramente ocurre en Asia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. infantum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perro, liebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuenca mediterránea, China \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: nódulos solitarios poco inflamatorios; LV: más frecuente en niños e inmunodeprimidos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La LC suele resolverse espontáneamente en el plazo de un año, confiriendo inmunidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. infantum chagasi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perro, zorro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">América Central y del Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmania tropica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. tropica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ser humano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediterráneo Oriental, Oriente Medio, India \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC:<3 úlceras, secas, la mayoría en la cabeza, con curso crónico y recidivante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría se resuelven espontáneamente en el plazo de 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roedores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">África, Oriente Medio, Asia Central, India, China \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: múltiples úlceras, húmedas, inflamatorias, la mayoría de curso rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 70% suele resolverse en 4 meses, dejando cicatrices graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. aethiopica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiracoideos (damanes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiopía, Kenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: nódulos o úlceras localizados; puede producir afectación difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suele resolverse espontáneamente en 2-5 años, excepto la forma difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmania mexicana</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. mexicana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roedores, marsupiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">México, América Central y del Sur, Texas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: lesiones ulceradas, solitarias o múltiples, en ocasiones afectación difusa. Es el agente etiológico de la úlcera del chiclero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más del 80% de los casos se resuelven espontáneamente en 3-4 meses, aunque puede persistir hasta 20 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. amazonensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roedores, zarigüeyas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">América del Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: lesiones ulceradas, frecuentemente afectación difusaPuede progresar a una LMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No está bien descrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmania (Viannia) braziliensis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. braziliensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roedores, perro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">América Central y del Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: lesiones ulceradasLMC: L. braziliensis es el principal agente etiológico de esta forma de leishmaniasis. Lesiones ulceradas en mucosa oral y nasal. Puede extenderse a la orofaringe y a la laringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Produce infecciones graves. Frecuentemente se asocia a lesiones satélite, nódulos subcutáneos y adenopatías locorregionales. El 6% se resuelve espontáneamente en 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. panamensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perezosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panamá, Costa Rica, Colombia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: úlceras superficiales, frecuente diseminación linfáticaLMC: afectación nasofaríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No cura espontáneamente. Se extiende a través de los vasos linfáticos y puede progresar a una afectación mucocutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L. guyanensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zarigüeyas, perezosos y osos hormigueros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">América del Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC: úlceras múltiples que pueden tener una distribución esporotricoide por diseminación linfáticaLMC: la afectación cutánea puede progresar a una forma mucocutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suele requerir tratamiento para resolverse y frecuentemente recidiva. Ocasionalmente pude resolverse espontáneamente en 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647195.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y epidemiológicas de las principales especies de Leishmania" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PCR: reacción en cadena de la polimerasa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Métodos de toma de muestra</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles técnicas de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hisopo: de recolección de ADN. Pasar múltiples veces por la úlcera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR:En tiempo realSe pueden conservar las muestras en etanol a alta concentración o en parafina, aunque con esta última se obtiene menor sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas: es la más sensible y específica, es relativamente rápida y permite identificar la especieInconvenientes: no siempre está disponibleSensibilidad: 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impronta: retirar la costra y contactar la base de la úlcera con un portaobjetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis:Tinción con Giemsa y visión directa mediante objetivo ×100 en aceite de inmersiónVisualización de amastigotes y su estructura característica, el cinetoplasto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas: rápida y barataInconvenientes: no permite identificar la especieSensibilidad: 85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirado con aguja fina: aspirar utilizando una jeringa de 1ml con una aguja de 20-25G y 0,1ml de solución salina estéril al 0,9%. Si no se obtiene material, inyectar 0,05-0,1ml de la solución salina y volver a aspirar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis, cultivo, PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo:Toma de muestra de forma estérilMedio: Novy-MacNeal-Nicolle \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas: permite identificar la especie y supone el diagnóstico definitivoInconvenientes: frecuente contaminación con flora cutánea y baja sensibilidadSensibilidad: 40%Recientemente se han desarrollado técnicas de microcultivo, con mayor sensibilidad (cercana al 100%), pero no permiten identificar la especie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raspado: obtener muestras de tejido de la dermis superior mediante el raspado con una hoja de bisturí, accediendo a través de una incisión o retirando tejido necrótico. Requiere anestesia local y limitar el sangrado para mejores resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis, cultivo, PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia: afeitado o punch \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis, cultivo, PCR, histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología:Tinción con hematoxilina-eosina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas: permite descartar otras posibles causas, principalmente malignidadInconvenientes: técnica invasiva, no permite identificar la especie y tiene baja sensibilidadSensibilidad: 60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo/placa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirado con aguja fina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis, cultivo, PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frotis, cultivo, PCR, histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Métodos de toma de muestra y técnicas diagnósticas en leishmaniasis cutánea y mucocutánea" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LC: leishmaniasis cutánea; TNF: factor de necrosis tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cutánea simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cutánea compleja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especies de Leishmania con bajo riesgo de producir afectación mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especies de Leishmania con alto riesgo de producir afectación mucosa, especialmente del complejo L. braziliensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin afectación mucosa evidente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de afectación mucosa, nódulos subcutáneos y/o adenopatías regionales de gran tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión única o escaso número de lesiones de<1cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥5 lesiones de>1cm o lesión única de>5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización en zonas sin compromiso estético y accesibles al tratamiento local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización en cara, orejas, dedos de manos o pies, piel que recubre las articulaciones o genitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huésped inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huésped inmunodeprimido (VIH, anti-TNF, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones que ya estén curando espontáneamente en el momento del diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso del tratamiento local previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de criterios de LC compleja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación recidivante o difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647193.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las leishmaniasis cutáneas según su complejidad" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ALA: ácido 5-aminolevulínico; APV: antimoniales pentavalentes; IL: intralesional; IM: intramuscular; IV: intravenosa; LCNM: leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo; LCVM: leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo; LMC: leishmaniasis mucocutánea; LV: leishmaniasis visceral; MAL: metil aminolevulinato; MBCL: cloruro de metilbencetonio; TFD: terapia fotodinámica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco o dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis, efectos adversos y otras consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">97</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia localIntralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniales pentavalentes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estibogluconato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">66–68</a> (Pentostam® 100mg/ml, medicamento extranjero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LCVMConsiderar en LCNM si no hay riesgo de afectación mucosa</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección intradérmica 0,2-0,5ml (5 sitios/lesión a 0,1ml/cm2) cada 3-7 días (hasta 5 sesiones)Puede requerir anestesia localSu eficacia mejora cuando se utiliza de forma combinada con la crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">70,71</a>No suele tener efectos adversos en la administración IL salvo reacción local, aunque se ha descrito prolongación del intervalo QT hasta en el 25% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">72</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41-98% (LCVM)77-90% (LCNM)89-91% (cuando se combina con crioterapia)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (en combinación con crioterapia, LCVM)B (LCNM)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">69</a>(Glucantime® 1.500mg/5ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TópicaParomomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">73</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ungüento de paromomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">74</a> (Leshcutan®, paromomicina 15%+MBCL 12%, medicamento extranjero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones ulceradas por Leishmania spp. en LCVM y LCNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar 2 veces al día durante 10-20 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a APV IL en LCVM, inferior a APV IL en LCNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (LCVM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crema de paromomicina 15%+gentamicina 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">75</a> (no disponible comercialmente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejores respuestas en L. major y L. panamensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (LCNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La eficacia es similar entre las formulaciones con y sin gentamicinaPuede causar inflamación intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">76</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nitrógeno líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones de LC de aparición recienteLesiones residuales tras el tratamiento sistémicoConsiderar en mujeres embarazadas y lactantes o con contraindicación para el tratamiento sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ciclos de congelación durante 15-20s, con 1-2mm de halo, y posterior descongelación. Repetir cada 3 semanas hasta la curaciónMayor eficacia si combinación con APV ILPuede ocasionar hipopigmentación permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57-75% (eficacia similar a los APV IL)89-91% (si combinación con APV IL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (en combinación con APV IL, LCVM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Termoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">77–79</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación de calor superficial mediante radiofrecuencia (ThermoMed®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LCVM y LCNMConsiderar en mujeres embarazadas y lactantes o con contraindicación para el tratamiento sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aplican 50oC durante 30s en la lesión y hasta 1-2mm de piel perilesional, 1-2 sesionesSe basa en estudios que demuestran que los parásitos de Leishmania no se multiplican a Ta>39oC in vitroRequiere anestesia localProduce quemaduras de segundo grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48-98% (LCVM)58-90% (LCNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (LCVM, LCNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia fotodinámica (TFD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">80</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TFD convencional con ALA o MAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LCVM, especialmente la causada por L. major y L. tropicaConsiderar en LC resistente a otros tratamientos y en zonas con compromiso estéticoNo recomendada en LC por complejo L. braziliensis o por complejo L. donovani</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesiones semanales, 1-7 sesiones, siendo≥3 más efectivas que 2 o menosSe cree que actúa mediante una respuesta del sistema inmune, ya que no mata directamente al parásitoLa TFD convencional con ALA (6 sesiones) parece ser al menos tan efectiva como la crioterapia (5 sesiones), con mejor resultado estético, aunque peor toleradaEfectos adversos locales (ardor, enrojecimiento, edema, dolor)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96-100% (TFD convencional)74-82% (TFD con luz de día)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (TFD convencional, LCVM)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TFD con luz de día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TFD intralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia sistémicaOral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">81</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso fuera de ficha técnica para LC con afectación linfática y para algunas LC complejas. No usar si L. braziliensis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-400mg/día durante 42 díasLos efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales y hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44-81% (LCVM)22% (LCNM)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (LCVM, fluconazol 200mg/día 42 días, L. major)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg/día durante 42-56 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">82–84</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miltefosina (Impavido® 50mg cápsulas, medicamento extranjero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LC por complejo L. braziliensis. También puede utilizarse en LC por L. major,L. tropica y L. mexicana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5mg/kg/día (máximo 150mg) por vía oral dividida en 3 dosis durante 28 díasEs caraEs teratogénica, puede producir trastornos gastrointestinales y hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81% (LCVM)53-91% (LCNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (LCNM)C (LCVM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">85–88</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estibogluconato de sodio (Pentostam® 100mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LCVM y LCNM complejas y LMC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/kg/día en una dosis única diaria, vía IV (de preferencia) o IM (muy dolorosa), durante 10-30 díasHa aumentado el número de fracasos terapéuticos debido a resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">87</a>Suele asociarse a pentoxifilina 400mg 3 veces al día durante 10-20 días; y a alopurinol 20mg/kg durante 30 días en la LC recidivante por L. tropicaPuede producir cardiotoxicidad (arritmias, prolongación del intervalo QT, etc.), pancreatitis y hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41-85% (LCVM)77-90% (LCNM)30-90% (LMC)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (LCVM, LMC)C (LC recidivante)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina(Glucantime® 1.500mg/5ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">89–93</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liposomal (Ambisome® 50mg), de elección por su menor toxicidad frente a la convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso fuera de ficha técnica para LC compleja y LMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3mg/kg/día IV durante 7 días (días 1-5, 14 y 21) hasta una dosis total de 21mg/kgLa dosis óptima para LC no está bien definida y los regímenes de tratamiento se basan en la dosificación de la LV. Suelen requerirse mayores dosis y terapias prolongadas en pacientes inmunodeprimidosSe ha probado una formulación tópica de anfotericina al 3%, con eficacia similar a los APV IL en LC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">92</a>Puede producir nefrotoxicidad, lumbalgia, hipopotasemia, escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84-100% (LCVM, LCNM)78-100% (LMC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (LCNM, LMC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentamidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">94–96</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isetionato de pentamidina 300mg (Pentacarinat®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternativa en el tratamiento de la LCNM. Buenas respuestas en L. guyanensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4mg/kg/día IM días alternos durante una semanaTambién puede administrarse IV, con mayor eficaciaRecientemente se ha probado su administración intralesional, con eficacia similar a los APVPuede producir toxicidad grave: pancreatitis, prolongación del QT, hiperpotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58-95% (LCNM)91% (LMC, pero 25% recurrencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (LCNM, LMC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2647194.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Nivel de evidencia (sistema de la OMS): A) al menos un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado; B) ensayos clínicos no aleatorizados bien diseñados; C) estudios descriptivos, comités de expertos; D) opinión de expertos sin estudios concluyentes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales opciones terapéuticas para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:102 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Leishmaniasis. Geneva: WHO; 2020 [consultado 20 Oct 2020]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/es/" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tropical dermatology: Tropical diseases caused by protozoa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2009.03.004" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol." 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REVISIÓN

Leishmaniasis cutánea y mucocutánea

Cutaneous and Mucocutaneous Leishmaniasis

I. Abadías-Granado

Corresponding author

isabel.abadiasg@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Diago, P.A. Cerro, A.M. Palma-Ruiz, Y. Gilaberte

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad cr&#243;nica causada por un protozoo flagelado perteneciente al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Es un par&#225;sito intracelular obligado del cual existen m&#225;s de 20 especies y que se transmite por la picadura de fleb&#243;tomos hembra infectados&#44; de los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomyia</span>&#46; Es una enfermedad fundamentalmente zoon&#243;tica&#44; siendo los c&#225;nidos y los roedores el reservorio principal&#44; con la excepci&#243;n de la producida por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania donovani</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica&#44;</span> cuyo reservorio principal es el ser humano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; estima entre 700&#46;000 y un mill&#243;n de casos nuevos al a&#241;o&#44; de los cuales alrededor de 50&#46;000-90&#46;000 son de leishmaniasis visceral &#40;LV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aproximadamente el 95&#37; de los casos de leishmaniasis cut&#225;nea &#40;LC&#41; se producen en Am&#233;rica del Sur&#44; la Cuenca del Mediterr&#225;neo&#44; Oriente Medio y Asia Central&#59; y la mayor&#237;a de los casos de LV se producen en Brasil&#44; &#193;frica Oriental e India&#46; En 2018&#44; m&#225;s del 85&#37; de los casos de LC se registraron en 10 pa&#237;ses&#58; Afganist&#225;n&#44; Argelia&#44; Bolivia&#44; Brasil&#44; Colombia&#44; Ir&#225;n&#44; Irak&#44; Pakist&#225;n&#44; Siria y T&#250;nez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y m&#225;s del 95&#37; de los casos nuevos de LV notificados a la OMS se produjeron en&#58; Brasil&#44; China&#44; Etiop&#237;a&#44; India&#44; Irak&#44; Kenia&#44; Nepal&#44; Somalia y Sud&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Finalmente&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos de leishmaniasis mucocut&#225;nea &#40;LMC&#41; se producen en Brasil&#44; Bolivia&#44; Etiop&#237;a y Per&#250;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la leishmaniasis se ha clasificado en funci&#243;n de la regi&#243;n del mundo en la que ocurre&#46; As&#237;&#44; la leishmaniasis del Viejo Mundo es la que se produce en Asia&#44; &#193;frica y Europa&#44; y las especies m&#225;s frecuentemente implicadas son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica&#44; Leishmania major&#44; Leishmania aethiopica&#44; Leishmania infantum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span>&#59; y la leishmaniasis del Nuevo Mundo es la que se produce en Am&#233;rica&#44; y las especies m&#225;s frecuentemente implicadas son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania mexicana&#44; Leishmania amazonensis&#44; Leishmania braziliensis&#44; Leishmania panamensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum chagasi</span> &#40;subespecie de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> en el Nuevo Mundo&#44; antes conocida como <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los patrones epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de las especies m&#225;s frecuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> la distribuci&#243;n geogr&#225;fica de las principales especies&#44; as&#237; como sus reservorios fundamentales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la leishmaniasis es una zoonosis end&#233;mica en el territorio peninsular y en las Islas Baleares&#46; La especie m&#225;s frecuentemente identificada es <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; tanto en las formas viscerales como cut&#225;neas&#44; y las 2 especies de fleb&#243;tomos que transmiten el par&#225;sito son <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus perniciosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus ariasi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El reservorio principal de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> es el perro&#59; sin embargo&#44; se han descrito otros reservorios&#44; como las liebres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o las ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s de la forma end&#233;mica&#44; existen casos asociados a la coinfecci&#243;n con el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o a otras situaciones de inmunodepresi&#243;n&#44; como por ejemplo el uso de f&#225;rmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; y brotes epid&#233;micos&#44; como el de Madrid de 2009-2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; fen&#243;menos como la globalizaci&#243;n&#44; la migraci&#243;n humana y los viajes internacionales han aumentado su prevalencia en pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fleb&#243;tomo hembra infectado inyecta el par&#225;sito en su estado de promastigote en la piel del ser humano&#46; Los promastigotes son fagocitados por los macr&#243;fagos y se transforman en amastigotes&#46; Estos se multiplican en su interior e infectan otras c&#233;lulas fagoc&#237;ticas mononucleares&#46; Por su parte&#44; el fleb&#243;tomo se infecta al ingerir c&#233;lulas infectadas durante la ingesti&#243;n de sangre del hu&#233;sped&#46; En el intestino de los fleb&#243;tomos los amastigotes se transforman en promastigotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n var&#237;a en funci&#243;n de la forma cl&#237;nica&#44; siendo generalmente menor o igual a 2 semanas y hasta 2 meses para la LC&#44; de 3 a 9 meses para la LV y de hasta m&#225;s de 2 a&#241;os para la LMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la leishmaniasis depender&#225;n fundamentalmente de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y de la respuesta inmune del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El espectro inmunol&#243;gico var&#237;a desde una respuesta intensa mediada por c&#233;lulas T&#44; con la consiguiente producci&#243;n de interfer&#243;n-&#947;&#44; hasta una respuesta humoral con la producci&#243;n de altos niveles de anticuerpos&#46; Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> son eliminadas por macr&#243;fagos activados mediante el interfer&#243;n-&#947;&#44; pero los anticuerpos no pueden neutralizarlas&#44; por lo que los individuos con una intensa respuesta celular tienen pocos par&#225;sitos en las lesiones&#44; mientras que los individuos con respuesta humoral son incapaces de controlar la infecci&#243;n&#44; como ocurre en la LC difusa&#46; No obstante&#44; una respuesta Th1 exagerada y un incremento del n&#250;mero de TCD8&#43; est&#225;n asociados a una mayor gravedad de la enfermedad&#44; como el desarrollo de una LMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Leishmaniasis cut&#225;nea</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sitio de inoculaci&#243;n del par&#225;sito se forma una p&#225;pula&#44; que t&#237;picamente progresa a una placa o n&#243;dulo con tendencia a la ulceraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a-e&#41;&#46; Frecuentemente aparece en sitios expuestos&#44; como la cara o las extremidades&#46; Un ejemplo es la &#250;lcera del chiclero&#44; lesi&#243;n ulcerada que aparece en el pabell&#243;n auricular de los recolectores de goma del &#225;rbol del chicle en M&#233;xico y Am&#233;rica Central&#44; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las lesiones de LC pueden ser solitarias o m&#250;ltiples y pueden diseminarse a trav&#233;s de los vasos linf&#225;ticos&#44; ocasionando adenopat&#237;as&#44; lesiones sat&#233;lites e&#44; incluso&#44; lesiones de distribuci&#243;n esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existen otras formas de presentaci&#243;n at&#237;pica&#44; m&#225;s frecuentes en el Nuevo Mundo&#44; como lesiones eccematosas&#44; erisipeloides&#44; lupoides&#44; anulares&#44; verrucosas&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las lesiones pueden ser autorresolutivas en un plazo de meses y curan dejando cicatriz&#46; No obstante&#44; algunas se vuelven cr&#243;nicas o diseminadas&#46; La forma cr&#243;nica recidivante es t&#237;pica de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica&#44;</span> que se presenta en forma de p&#225;pulas en la periferia de la cicatriz de la &#250;lcera previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La cronicidad de las lesiones se ha relacionado&#44; entre otros factores&#44; con una mayor actividad de la arginasa en los leucocitos polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe una forma difusa&#44; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica&#44; L&#46; mexicana</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; amazonensis</span>&#44; que se presenta en forma de m&#250;ltiples p&#225;pulas y&#47;o n&#243;dulos&#44; no ulcerados&#44; que afectan a la mayor parte de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las lesiones contienen numerosos par&#225;sitos y pueden afectar intensamente a la cara&#44; confiri&#233;ndole un aspecto leonino&#44; de forma an&#225;loga a la lepra lepromatosa&#46; La afectaci&#243;n mucosa es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Leishmaniasis mucocut&#225;nea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n mucosa puede coexistir con la afectaci&#243;n cut&#225;nea o aparecer tras la resoluci&#243;n de esta&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s&#46; La v&#237;a de diseminaci&#243;n puede ser hem&#225;tica o linf&#225;tica&#46; En los pa&#237;ses end&#233;micos&#44; la prevalencia de afectaci&#243;n mucosa puede ser de hasta el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos se producen por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span>&#44; aunque tambi&#233;n se puede producir por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; amazonensis&#44; L&#46; guyanensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; panamensis</span>&#46; Las mucosas m&#225;s frecuentemente afectadas son la nasal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#41; y la oral&#44; aunque las lesiones pueden extenderse hasta la orofaringe y la laringe&#44; con posible afectaci&#243;n del cart&#237;lago y las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Aparece en forma de lesiones ulceradas&#44; que pueden ser desfigurantes&#44; y es potencialmente mortal&#44; por lo que el tratamiento es fundamental para el control de la infecci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Leishmaniasis visceral</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el resultado de la diseminaci&#243;n de macr&#243;fagos infectados a trav&#233;s del sistema reticuloendotelial&#44; con afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#44; el bazo y el h&#237;gado&#46; Se caracteriza por fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&#44; hepatoesplenomegalia y adenopat&#237;as&#44; entre otros&#46; Est&#225; causada fundamentalmente por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> en adultos y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> o <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; chagasi</span> en ni&#241;os e inmunodeprimidos&#46; La LV tambi&#233;n puede presentarse con manifestaciones cut&#225;neas&#44; que pueden ser espec&#237;ficas&#44; como p&#225;pulas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>b&#41;&#44; n&#243;dulos o &#250;lceras&#59; o inespec&#237;ficas&#44; como p&#250;rpura o hiperpigmentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>c&#41;&#44; que probablemente sea el origen del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">kala-azar</span> &#40;fiebre negra en hindi&#41;&#46; Se ha descrito este signo en el 9&#44;88&#37; de los pacientes con LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y recientemente se ha asociado con una mayor producci&#243;n de hormona adrenocorticotropa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; en la histolog&#237;a de dicha hiperpigmentaci&#243;n puede visualizarse la presencia de amastigotes&#44; por lo que quiz&#225;s esta manifestaci&#243;n pueda considerarse espec&#237;fica de la leishmaniasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Leishmaniasis cut&#225;nea post-<span class="elsevierStyleItalic">kala-azar</span></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de afectaci&#243;n cut&#225;nea es una secuela de la leishmaniasis visceral por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> y ocasionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#44; especialmente en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Puede aparecer hasta 20 a&#241;os tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No obstante&#44; en los pacientes infectados por VIH las lesiones cut&#225;neas pueden coincidir e incluso preceder a la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se manifiesta como m&#225;culas hipopigmentadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>d&#41;&#44; n&#243;dulos color piel y&#47;o p&#225;pulas verrucosas&#44; que afectan predominantemente a la cara y pueden extenderse al resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Ocurre fundamentalmente en el este de &#193;frica y en la India&#44; aunque ocasionalmente podemos verla en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Existen diferencias en la forma de presentaci&#243;n en funci&#243;n de la localizaci&#243;n geogr&#225;fica y de la respuesta inmune&#46; En Asia el 90&#37; de los casos tienen una presentaci&#243;n macular&#44; mientras que en &#193;frica predomina la forma papular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En los pacientes inmunodeprimidos es m&#225;s frecuente y m&#225;s grave&#44; la forma de presentaci&#243;n puede ser at&#237;pica&#44; con lesiones nodulares que no siempre afectan a la cara&#44; y mayor abundancia del par&#225;sito en las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial ha de realizarse principalmente con la lepra&#44; en la que habr&#237;a una p&#233;rdida de sensibilidad&#46; Requiere tratamiento sist&#233;mico para su curaci&#243;n&#44; aunque en la forma africana puede llegar a resolverse espont&#225;neamente en el plazo de un a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Coinfecci&#243;n con el VIH</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VIH aumenta el riesgo de desarrollar LV hasta en 2&#46;000 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto es as&#237; porque ambas infecciones comparten un mecanismo inmunopatog&#233;nico en relaci&#243;n con los macr&#243;fagos y las c&#233;lulas dendr&#237;ticas que resulta en una progresi&#243;n acelerada de ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; De hecho&#44; el VIH fue el responsable del resurgimiento de la LV en Europa en la d&#233;cada de los 90&#44; principalmente en Espa&#241;a&#44; Portugal&#44; Italia y Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35</span></a>&#46; En concreto&#44; Espa&#241;a notific&#243; el 80&#37; de todos los casos de coinfecci&#243;n LV&#47;VIH informados a la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y en un an&#225;lisis de los diagn&#243;sticos de leishmaniasis en pacientes infectados por VIH hospitalizados en todo el territorio espa&#241;ol entre los a&#241;os 1997-2008 se encontr&#243; una prevalencia del 37&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; la coinfecci&#243;n puede ocasionar que la LV y la LC tengan una presentaci&#243;n at&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;38&#44;39</span></a>&#44; menor respuesta terap&#233;utica y mayor mortalidad&#59; as&#237; como mayor carga viral y una evoluci&#243;n acelerada al s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida&#46; La introducci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran actividad en 1997 redujo la incidencia de nuevos casos&#44; aument&#243; la tasa de supervivencia y redujo la de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De todo esto se puede concluir que en todo paciente con LV es necesario descartar el VIH y que incluso ser&#237;a recomendable descartar LV en los pacientes infectados por VIH que vivan en &#225;reas end&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Leishmaniasis y anti-TNF</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos anti-TNF son ampliamente utilizados en enfermedades inflamatorias como la psoriasis o la artritis reumatoide&#46; El TNF-&#945; participa en la respuesta inmune celular mediante la activaci&#243;n de los linfocitos T CD4&#43; y CD8&#43;&#44; por lo que es una citocina fundamental en el control inicial de la infecci&#243;n junto con otras citocinas como la IL-12 y el interfer&#243;n-&#947;&#46; En zonas end&#233;micas&#44; como el &#225;rea mediterr&#225;nea&#44; donde hay una alta exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; se ha detectado el ADN del par&#225;sito en sangre hasta en el 58&#37; de los sujetos sanos&#59; sin embargo&#44; el n&#250;mero de casos de leishmaniasis es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es por esto que se cree que la mayor&#237;a de los individuos inmunocompetentes son capaces de controlar la infecci&#243;n antes de que se manifieste&#46; Por tanto&#44; se ha planteado que el bloqueo del TNF-&#945; favorecer&#237;a la reactivaci&#243;n de leishmaniasis latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; puede modificar la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el curso natural y la respuesta al tratamiento&#44; por lo que&#44; con base en los casos publicados&#44; la mejor aproximaci&#243;n terap&#233;utica parece la suspensi&#243;n del anti-TNF y el tratamiento sist&#233;mico de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pudiendo reintroducirse el f&#225;rmaco biol&#243;gico una vez conseguida la curaci&#243;n&#44; con un seguimiento estrecho&#46; Dentro de los anti-TNF&#44; etanercept y certolizumab parecen tener menor riesgo de reactivaci&#243;n de la leishmaniasis que adalimumab e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de leishmaniasis se establece con la demostraci&#243;n de los amastigotes en muestras cl&#237;nicas&#44; mediante visi&#243;n directa al microscopio o a trav&#233;s de t&#233;cnicas moleculares basadas en la amplificaci&#243;n del ADN nuclear o del cinetoplasto&#46; Los amastigotes tienen una forma redondeada&#44; de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro&#44; con una estructura caracter&#237;stica en forma de bast&#243;n&#44; llamada cinetoplasto&#46; Los diferentes m&#233;todos de toma de muestra y las principales t&#233;cnicas diagn&#243;sticas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a>&#46; En ocasiones&#44; dada la sensibilidad limitada de algunas de las t&#233;cnicas&#44; es necesaria la toma de varias muestras y&#47;o la combinaci&#243;n de varias t&#233;cnicas para llegar al diagn&#243;stico&#59; por ejemplo&#44; de una biopsia se puede utilizar la primera porci&#243;n para estudio histol&#243;gico&#44; la segunda porci&#243;n para la realizaci&#243;n de una impronta y la &#250;ltima porci&#243;n para cultivo&#46; En el caso de la LV&#44; la sensibilidad depender&#225; del tejido&#44; siendo del 90&#37; en muestras espl&#233;nicas &#40;el aspirado de bazo es la prueba de referencia&#44; aunque conlleva un alto riesgo de hemorragia intraabdominal&#41;&#44; del 50-85&#37; en muestras de la m&#233;dula &#243;sea e inferior en muestras ganglionares o en sangre perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Y en la LC post-<span class="elsevierStyleItalic">kala-azar</span>&#44; la sensibilidad del frotis o de la biopsia depende fundamentalmente del tipo de lesi&#243;n&#44; siendo de hasta el 100&#37; en las formas nodulares&#44; pero muy baja en las formas maculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; por lo que se requerir&#225;n m&#233;todos moleculares de mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Para m&#225;s informaci&#243;n acerca de la toma de muestras y las diferentes t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; se pueden consultar las gu&#237;as de los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se pueden observar de forma inespec&#237;fica ulceraci&#243;n&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa y un infiltrado inflamatorio mixto&#44; y de forma espec&#237;fica&#44; la presencia de amastigotes en el interior de los macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#44; lo que ocurre en el 50-70&#37; de las biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Conforme evoluciona la lesi&#243;n&#44; aumenta el n&#250;mero de c&#233;lulas gigantes y disminuye el de par&#225;sitos&#44; observ&#225;ndose granulomas tuberculoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y&#44; en estadios avanzados&#44; fibrosis d&#233;rmica y abundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se han descrito 4 patrones histol&#243;gicos indicativos de leishmaniasis&#58; 1&#41; la presencia de abundantes amastigotes &#40;45&#37;&#41;&#59; 2&#41; una mezcla de macr&#243;fagos&#44; neutr&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas acompa&#241;ada de necrosis &#40;27&#44;5&#37;&#41;&#59; 3&#41; granulomas incipientes con c&#233;lulas epitelioides&#44; linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas &#40;15&#37;&#41;&#44; y 4&#41; granulomas epitelioides completamente formados con c&#233;lulas gigantes tipo Langerhans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los hallazgos de las diferentes formas cut&#225;neas y la forma mucocut&#225;nea son similares&#44; observ&#225;ndose un infiltrado difuso de macr&#243;fagos con un gran n&#250;mero de amastigotes en su interior en el caso de la LC difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica que puede ser de ayuda en el diagn&#243;stico de la LC es la dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las estructuras dermatosc&#243;picas m&#225;s frecuentemente descritas son&#58; eritema &#40;100&#37;&#41;&#59; estructuras vasculares &#40;90&#44;6&#37;&#41;&#44; entre las que destacan los vasos polimorfos &#40;40&#44;2&#37;&#41;&#44; los vasos en horquilla &#40;39&#44;4&#37;&#41; y los vasos arboriformes &#40;38&#44;6&#37;&#41;&#59; costra &#40;70&#44;1&#37;&#41;&#44; y erosi&#243;n&#47;ulceraci&#243;n &#40;44&#44;1&#37;&#41;&#46; Menos frecuentes pero m&#225;s caracter&#237;sticas son las estructuras en l&#225;grima blanco-amarillentas &#40;42&#44;5&#37;&#41; y el patr&#243;n en estallido de estrellas blancas &#40;8&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>f&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas&#44; de menor utilidad en el diagn&#243;stico de LC&#44; son el test de Montenegro y las pruebas serol&#243;gicas&#46; El test de Montenegro consiste en la inyecci&#243;n intrad&#233;rmica del leishmanina y se lee e interpreta de forma similar a la prueba de la tuberculina&#46; Es negativo en la LC difusa&#44; en la LV activa y en la LC post-<span class="elsevierStyleItalic">kala-azar</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; No diferencia entre infecci&#243;n actual y pasada y su principal utilidad es epidemiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas serol&#243;gicas&#44; existen diversas t&#233;cnicas&#58; test de aglutinaci&#243;n directa&#44; inmunofluorescencia&#44; ELISA y Western blot&#46; Tienen alta sensibilidad en la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; no obstante&#44; el t&#237;tulo de anticuerpos disminuye muy lentamente tras la curaci&#243;n y no permite diferenciar entre infecci&#243;n actual y pasada&#46; As&#237; mismo&#44; puede presentar reactividad cruzada con otros anticuerpos&#44; como los de la enfermedad de Chagas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en &#225;reas end&#233;micas muchos individuos infectados asintom&#225;ticos presentan anticuerpos&#44; por lo que los resultados han de interpretarse cuidadosamente en el contexto cl&#237;nico&#46; En LC por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> se ha descrito la detecci&#243;n de niveles elevados de anticuerpos anti-&#945;-galactosil mediante ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Tambi&#233;n existen pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; como la rK39&#44; que detectan anticuerpos de forma r&#225;pida y con alta sensibilidad en la LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; aunque con las mismas limitaciones que el resto de las pruebas serol&#243;gicas&#46; Recientemente&#44; se han desarrollado pruebas de detecci&#243;n de ant&#237;genos mediante aglutinaci&#243;n en l&#225;tex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> en orina en LV&#44; e inmunocromatograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> para la detecci&#243;n del ant&#237;geno peroxidoxina en LC&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de realizarse fundamentalmente con otras infecciones&#44; como el ectima&#44; la esporotricosis&#44; la tuberculosis cut&#225;nea&#44; la miasis foruncular&#44; las micosis subcut&#225;neas&#44; la s&#237;filis terciaria o la lepra lepromatosa&#59; con lesiones malignas&#44; como el carcinoma espinocelular&#44; el carcinoma basocelular o el linfoma&#59; y con otras dermatosis&#44; como la reacci&#243;n persistente a picaduras de artr&#243;podos&#44; la sarcoidosis&#44; la granulomatosis con poliangitis o el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos casos de LC se resuelven de forma espont&#225;nea en menos de 2 a&#241;os&#44; fundamentalmente en funci&#243;n de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; panamensis</span> las de mayor riesgo de persistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En funci&#243;n de este y otros factores&#44; como la localizaci&#243;n y la gravedad de la infecci&#243;n&#44; as&#237; como el estado inmune del hu&#233;sped&#44; la LC se puede clasificar en simple y compleja&#44; orientando hacia un manejo conservador o mediante tratamiento local en la primera y hacia un tratamiento sist&#233;mico en la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de la LC simple y compleja se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Existen m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas&#44; aunque la evidencia en la que se basa el tratamiento de la LC es d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las principales opciones de tratamiento se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;97</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que cumplan criterios de LC simple se puede adoptar una conducta expectante&#44; tras valorar los riesgos&#47;beneficios&#44; o un tratamiento local en aquellas lesiones que no se resuelvan espont&#225;neamente o si queremos acelerar la curaci&#243;n y reducir el riesgo de cicatrizaci&#243;n&#46; Entre los tratamientos locales m&#225;s aceptados se encuentra la inyecci&#243;n intralesional de antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;69</span></a>&#44; as&#237; como el uso de crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de ambos tratamientos consigue una mayor eficacia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; La paromomicina t&#243;pica es una alternativa especialmente utilizada en las formas de LC del Nuevo Mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito adem&#225;s casos con buena respuesta a otras terapias locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; como el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; con una eficacia de hasta el 93&#37; y escasos efectos adversos &#40;hiperpigmentaci&#243;n&#44; eritema persistente y cicatrizaci&#243;n hipertr&#243;fica&#41;&#44; la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> o el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que cumplan alg&#250;n criterio de LC compleja se recomienda el tratamiento sist&#233;mico&#46; Dentro de los tratamientos sist&#233;micos recomendados se encuentra la anfotericina B liposomal&#44; con una elevada eficacia pero con riesgo de nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;93</span></a>&#46; El uso tradicional de antimoniales pentavalentes sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a> en el tratamiento de las LC complejas y LMC ha llevado al desarrollo de resistencias en determinadas zonas end&#233;micas&#44; lo que condiciona su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Otras opciones terap&#233;uticas son los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; la miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a> y la pentamidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; en un ensayo cl&#237;nico en 50 pacientes con LC en Pakist&#225;n que recibieron cloroquina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a o doxiciclina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 3 meses&#44; vieron una eficacia del 100 y del 92&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la LC por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> es recomendable un seguimiento anual tras el tratamiento para detectar precozmente una progresi&#243;n hacia LMC&#44; que podr&#237;a manifestarse como secreci&#243;n nasal persistente o epistaxis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la LC post-<span class="elsevierStyleItalic">kala-azar</span>&#44; los casos procedentes de &#193;frica no suelen tratarse&#44; ya que la gran mayor&#237;a &#40;85&#37;&#41; se resuelve espont&#225;neamente en un a&#241;o&#46; En cambio&#44; en la India suele requerir tratamiento sist&#233;mico con miltefosina o anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; con base en las gu&#237;as actuales y en la recomendaci&#243;n de los expertos&#44; proponemos un algoritmo de manejo de la LC y la LMC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Prevenci&#243;n y control</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no existe vacuna para prevenir la leishmaniasis humana&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que se recuperan de la infecci&#243;n desarrollan inmunidad frente a la reinfecci&#243;n&#44; lo que facilita la investigaci&#243;n en el desarrollo de vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una de las principales estrategias de control de la enfermedad&#44; aparte del control de los vectores&#44; se basa en la detecci&#243;n precoz y el tratamiento de los casos de leishmaniasis&#44; tanto visceral como cut&#225;nea&#44; ya que suponen un reservorio de los par&#225;sitos&#46; En el caso concreto de la LC en la regi&#243;n del Mediterr&#225;neo oriental&#44; la OMS marc&#243; como objetivo para 2020 la detecci&#243;n del 70&#37; de los casos y el tratamiento de al menos el 90&#37;&#44; lo que contrasta con las escasas opciones terap&#233;uticas&#44; las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico sub&#243;ptimas y la poca concienciaci&#243;n de la comunidad cient&#237;fica&#44; especialmente en relaci&#243;n con la LC&#44; que no est&#225; incluida entre las prioridades en el control de esta infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraci&#243;n y los viajes internacionales han hecho que la LC se haya convertido en un diagn&#243;stico relativamente frecuente en nuestro medio&#46; Sin embargo&#44; el manejo puede ser complejo dados el bajo &#237;ndice de sospecha&#44; la baja sensibilidad de algunas de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y la escasa disponibilidad de los m&#233;todos moleculares&#44; as&#237; como las limitadas opciones terap&#233;uticas y su toxicidad&#46; El VIH y el uso de f&#225;rmacos anti-TNF son en la actualidad los mayores factores de riesgo para presentaciones at&#237;picas y necesidad de tratamiento sist&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especies principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reservorio principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patrones cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes y sus caracter&#237;sticas principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Progresi&#243;n natural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser humano</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">India&#44; Bangladesh&#44; Etiop&#237;a&#44; Sud&#225;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LV&#58; fiebre&#44; hepatoesplenomegalia&#44; p&#233;rdida de peso y anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortal sin tratamiento en el plazo de 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCPKA&#58; lesiones maculares&#44; papulares o nodulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se resuelve sin tratamiento hasta en el 85&#37; de los casos en &#193;frica&#44; pero raramente ocurre en Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perro&#44; liebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuenca mediterr&#225;nea&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; n&#243;dulos solitarios poco inflamatorios&#59; LV&#58; m&#225;s frecuente en ni&#241;os e inmunodeprimidos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La LC suele resolverse espont&#225;neamente en el plazo de un a&#241;o&#44; confiriendo inmunidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum chagasi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perro&#44; zorro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica Central y del Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser humano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediterr&#225;neo Oriental&#44; Oriente Medio&#44; India&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#250;lceras&#44; secas&#44; la mayor&#237;a en la cabeza&#44; con curso cr&#243;nico y recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mayor&#237;a se resuelven espont&#225;neamente en el plazo de 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roedores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;frica&#44; Oriente Medio&#44; Asia Central&#44; India&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; m&#250;ltiples &#250;lceras&#44; h&#250;medas&#44; inflamatorias&#44; la mayor&#237;a de curso r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 70&#37; suele resolverse en 4 meses&#44; dejando cicatrices graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; aethiopica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiracoideos &#40;damanes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etiop&#237;a&#44; Kenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; n&#243;dulos o &#250;lceras localizados&#59; puede producir afectaci&#243;n difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suele resolverse espont&#225;neamente en 2-5 a&#241;os&#44; excepto la forma difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania mexicana</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roedores&#44; marsupiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;xico&#44; Am&#233;rica Central y del Sur&#44; Texas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; lesiones ulceradas&#44; solitarias o m&#250;ltiples&#44; en ocasiones afectaci&#243;n difusa&#46; Es el agente etiol&#243;gico de la &#250;lcera del chiclero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s del 80&#37; de los casos se resuelven espont&#225;neamente en 3-4 meses&#44; aunque puede persistir hasta 20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; amazonensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roedores&#44; zarig&#252;eyas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica del Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; lesiones ulceradas&#44; frecuentemente afectaci&#243;n difusaPuede progresar a una LMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No est&#225; bien descrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania &#40;Viannia&#41; braziliensis</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Roedores&#44; perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica Central y del Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; lesiones ulceradasLMC&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> es el principal agente etiol&#243;gico de esta forma de leishmaniasis&#46; Lesiones ulceradas en mucosa oral y nasal&#46; Puede extenderse a la orofaringe y a la laringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Produce infecciones graves&#46; Frecuentemente se asocia a lesiones sat&#233;lite&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos y adenopat&#237;as locorregionales&#46; El 6&#37; se resuelve espont&#225;neamente en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; panamensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perezosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Panam&#225;&#44; Costa Rica&#44; Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; &#250;lceras superficiales&#44; frecuente diseminaci&#243;n linf&#225;ticaLMC&#58; afectaci&#243;n nasofar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cura espont&#225;neamente&#46; Se extiende a trav&#233;s de los vasos linf&#225;ticos y puede progresar a una afectaci&#243;n mucocut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; guyanensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zarig&#252;eyas&#44; perezosos y osos hormigueros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica del Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC&#58; &#250;lceras m&#250;ltiples que pueden tener una distribuci&#243;n esporotricoide por diseminaci&#243;n linf&#225;ticaLMC&#58; la afectaci&#243;n cut&#225;nea puede progresar a una forma mucocut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suele requerir tratamiento para resolverse y frecuentemente recidiva&#46; Ocasionalmente pude resolverse espont&#225;neamente en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos de toma de muestra</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lcera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hisopo&#58;</span> de recolecci&#243;n de ADN&#46; Pasar m&#250;ltiples veces por la &#250;lcera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En tiempo real<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se pueden conservar las muestras en etanol a alta concentraci&#243;n o en parafina&#44; aunque con esta &#250;ltima se obtiene menor sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas&#58;</span> es la m&#225;s sensible y espec&#237;fica&#44; es relativamente r&#225;pida y permite identificar la especie<span class="elsevierStyleItalic">Inconvenientes&#58;</span> no siempre est&#225; disponible<span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad&#58;</span> 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Impronta&#58;</span> retirar la costra y contactar la base de la &#250;lcera con un portaobjetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frotis&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tinci&#243;n con Giemsa y visi&#243;n directa mediante objetivo &#215;100 en aceite de inmersi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visualizaci&#243;n de amastigotes y su estructura caracter&#237;stica&#44; el cinetoplasto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas&#58;</span> r&#225;pida y barata<span class="elsevierStyleItalic">Inconvenientes&#58;</span> no permite identificar la especie<span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad&#58;</span> 85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Borde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspirado con aguja fina&#58;</span> aspirar utilizando una jeringa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con una aguja de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina est&#233;ril al 0&#44;9&#37;&#46; Si no se obtiene material&#44; inyectar 0&#44;05-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la soluci&#243;n salina y volver a aspirar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frotis&#44; cultivo&#44; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toma de muestra de forma est&#233;ril<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medio&#58; Novy-MacNeal-Nicolle&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas&#58;</span> permite identificar la especie y supone el diagn&#243;stico definitivo<span class="elsevierStyleItalic">Inconvenientes&#58;</span> frecuente contaminaci&#243;n con flora cut&#225;nea y baja sensibilidad<span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad&#58;</span> 40&#37;Recientemente se han desarrollado t&#233;cnicas de microcultivo&#44; con mayor sensibilidad &#40;cercana al 100&#37;&#41;&#44; pero no permiten identificar la especie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Raspado</span>&#58; obtener muestras de tejido de la dermis superior mediante el raspado con una hoja de bistur&#237;&#44; accediendo a trav&#233;s de una incisi&#243;n o retirando tejido necr&#243;tico&#46; Requiere anestesia local y limitar el sangrado para mejores resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frotis&#44; cultivo&#44; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia&#58;</span> afeitado o punch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frotis&#44; cultivo&#44; PCR&#44; histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58;Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas&#58;</span> permite descartar otras posibles causas&#44; principalmente malignidad<span class="elsevierStyleItalic">Inconvenientes&#58;</span> t&#233;cnica invasiva&#44; no permite identificar la especie y tiene baja sensibilidad<span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad&#58;</span> 60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulo&#47;placa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspirado con aguja fina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frotis&#44; cultivo&#44; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frotis&#44; cultivo&#44; PCR&#44; histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cut&#225;nea simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cut&#225;nea compleja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> con bajo riesgo de producir afectaci&#243;n mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> con alto riesgo de producir afectaci&#243;n mucosa&#44; especialmente del complejo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin afectaci&#243;n mucosa evidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de afectaci&#243;n mucosa&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos y&#47;o adenopat&#237;as regionales de gran tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n &#250;nica o escaso n&#250;mero de lesiones de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 lesiones de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o lesi&#243;n &#250;nica de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n en zonas sin compromiso est&#233;tico y accesibles al tratamiento local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n en cara&#44; orejas&#44; dedos de manos o pies&#44; piel que recubre las articulaciones o genitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hu&#233;sped inmunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hu&#233;sped inmunodeprimido &#40;VIH&#44; anti-TNF&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones que ya est&#233;n curando espont&#225;neamente en el momento del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso del tratamiento local previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de criterios de LC compleja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n recidivante o difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco o dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&#44; efectos adversos y otras consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Terapia local</span><span class="elsevierStyleItalic">Intralesional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniales pentavalentes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estibogluconato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a> &#40;Pentostam&#174; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; medicamento extranjero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LCVMConsiderar en LCNM si no hay riesgo de afectaci&#243;n mucosa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inyecci&#243;n intrad&#233;rmica 0&#44;2-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;5 sitios&#47;lesi&#243;n a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; cada 3-7 d&#237;as &#40;hasta 5 sesiones&#41;Puede requerir anestesia localSu eficacia mejora cuando se utiliza de forma combinada con la crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>No suele tener efectos adversos en la administraci&#243;n IL salvo reacci&#243;n local&#44; aunque se ha descrito prolongaci&#243;n del intervalo QT hasta en el 25&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">41-98&#37; &#40;LCVM&#41;77-90&#37; &#40;LCNM&#41;89-91&#37; &#40;cuando se combina con crioterapia&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;en combinaci&#243;n con crioterapia&#44; LCVM&#41;B &#40;LCNM&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#40;Glucantime&#174; 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#243;pica</span>Paromomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ung&#252;ento de paromomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> &#40;Leshcutan&#174;&#44; paromomicina 15&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBCL 12&#37;&#44; medicamento extranjero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones&#160;ulceradas&#160;por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46; en LCVM y LCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar 2 veces al d&#237;a durante 10-20 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Similar a APV IL en LCVM&#44; inferior a APV IL en LCNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;LCVM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crema de paromomicina 15&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;no disponible comercialmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejores respuestas en <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; panamensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B &#40;LCNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La eficacia es similar entre las formulaciones con y sin gentamicinaPuede causar inflamaci&#243;n intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nitr&#243;geno l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones de LC de aparici&#243;n recienteLesiones residuales tras el tratamiento sist&#233;micoConsiderar en mujeres embarazadas y lactantes o con contraindicaci&#243;n para el tratamiento sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ciclos de congelaci&#243;n durante 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; con 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de halo&#44; y posterior descongelaci&#243;n&#46; Repetir cada 3 semanas hasta la curaci&#243;nMayor eficacia si combinaci&#243;n con APV ILPuede ocasionar hipopigmentaci&#243;n permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57-75&#37; &#40;eficacia similar a los APV IL&#41;89-91&#37; &#40;si combinaci&#243;n con APV IL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;en combinaci&#243;n con APV IL&#44; LCVM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Termoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n de calor superficial mediante radiofrecuencia &#40;ThermoMed&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCVM y LCNMConsiderar en mujeres embarazadas y lactantes o con contraindicaci&#243;n para el tratamiento sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aplican 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">o</span>C durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en la lesi&#243;n y hasta 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de piel perilesional&#44; 1-2 sesionesSe basa en estudios que demuestran que los par&#225;sitos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> no se multiplican a T<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">o</span>C <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>Requiere anestesia localProduce quemaduras de segundo grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48-98&#37; &#40;LCVM&#41;58-90&#37; &#40;LCNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;LCVM&#44; LCNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD convencional con ALA o MAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCVM&#44; especialmente la causada por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>Considerar en LC resistente a otros tratamientos y en zonas con compromiso est&#233;ticoNo recomendada en LC por complejo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span> o por complejo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sesiones semanales&#44; 1-7 sesiones&#44; siendo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 m&#225;s efectivas que 2 o menosSe cree que act&#250;a mediante una respuesta del sistema inmune&#44; ya que no mata directamente al par&#225;sitoLa TFD convencional con ALA &#40;6 sesiones&#41; parece ser al menos tan efectiva como la crioterapia &#40;5 sesiones&#41;&#44; con mejor resultado est&#233;tico&#44; aunque peor toleradaEfectos adversos locales &#40;ardor&#44; enrojecimiento&#44; edema&#44; dolor&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96-100&#37; &#40;TFD convencional&#41;74-82&#37; &#40;TFD con luz de d&#237;a&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B &#40;TFD convencional&#44; LCVM&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD con luz de d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD intralesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Terapia sist&#233;mica</span><span class="elsevierStyleItalic">Oral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso fuera de ficha t&#233;cnica para LC con afectaci&#243;n linf&#225;tica y para algunas LC complejas&#46; No usar si <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 42 d&#237;asLos efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales y hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44-81&#37; &#40;LCVM&#41;22&#37; &#40;LCNM&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;LCVM&#44; fluconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 42 d&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major</span>&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 42-56 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miltefosina &#40;Impavido&#174; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#225;psulas&#44; medicamento extranjero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LC por complejo <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; braziliensis&#46;</span> Tambi&#233;n puede utilizarse en LC por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; major&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; mexicana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;m&#225;ximo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; por v&#237;a oral dividida en 3 dosis durante 28 d&#237;asEs caraEs teratog&#233;nica&#44; puede producir trastornos gastrointestinales y hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#37; &#40;LCVM&#41;53-91&#37; &#40;LCNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B &#40;LCNM&#41;C &#40;LCVM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Parenteral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniales pentavalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estibogluconato de sodio &#40;Pentostam&#174; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCVM y LCNM complejas y LMC</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una dosis &#250;nica diaria&#44; v&#237;a IV &#40;de preferencia&#41; o IM &#40;muy dolorosa&#41;&#44; durante 10-30 d&#237;asHa aumentado el n&#250;mero de fracasos terap&#233;uticos debido a resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>Suele asociarse a pentoxifilina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a durante 10-20 d&#237;as&#59; y a alopurinol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante 30 d&#237;as en la LC recidivante por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span>Puede producir cardiotoxicidad &#40;arritmias&#44; prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; etc&#46;&#41;&#44; pancreatitis y hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41-85&#37; &#40;LCVM&#41;77-90&#37; &#40;LCNM&#41;30-90&#37; &#40;LMC&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A &#40;LCVM&#44; LMC&#41;C &#40;LC recidivante&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina&#40;Glucantime&#174; 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liposomal &#40;Ambisome&#174; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; de elecci&#243;n por su menor toxicidad frente a la convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso fuera de ficha t&#233;cnica para LC compleja y LMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a IV durante 7 d&#237;as &#40;d&#237;as 1-5&#44; 14 y 21&#41; hasta una dosis total de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgLa dosis &#243;ptima para LC no est&#225; bien definida y los reg&#237;menes de tratamiento se basan en la dosificaci&#243;n de la LV&#46; Suelen requerirse mayores dosis y terapias prolongadas en pacientes inmunodeprimidosSe ha probado una formulaci&#243;n t&#243;pica de anfotericina al 3&#37;&#44; con eficacia similar a los APV IL en LC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>Puede producir nefrotoxicidad&#44; lumbalgia&#44; hipopotasemia&#44; escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pentamidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Isetionato de pentamidina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Pentacarinat&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alternativa en el tratamiento de la LCNM&#46; Buenas respuestas en <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; guyanensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a IM d&#237;as alternos durante una semanaTambi&#233;n puede administrarse IV&#44; con mayor eficaciaRecientemente se ha probado su administraci&#243;n intralesional&#44; con eficacia similar a los APVPuede producir toxicidad grave&#58; pancreatitis&#44; prolongaci&#243;n del QT&#44; hiperpotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2021.02.008

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