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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cut&#225;neos son muy frecuentes en nuestro medio y suponen un importante problema de salud p&#250;blica&#46; La tasa de incidencia global cruda del melanoma en Espa&#241;a es de 8&#44;82 &#40;IC 95&#37;&#58; 7&#44;59-10&#44;04&#41;&#47;100&#46;000 personas-a&#241;o y es probable que est&#233; aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El melanoma&#44; por su incidencia y pron&#243;stico&#44; es el tumor cut&#225;neo que ocasiona una mayor mortalidad&#58; 2&#44;17 casos por 100&#46;000 personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y tratamiento del melanoma supone una importante carga de trabajo para los dermat&#243;logos y el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas alternativas terap&#233;uticas para el melanoma&#44; algunas de ellas nuevas&#44; con variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; con efectividad y riesgo de acontecimientos adversos variables y con grandes diferencias de coste seg&#250;n el tratamiento aplicado&#46; Estos factores hacen m&#225;s compleja la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el cuidado del melanoma&#44; pero en contextos diferentes y con una cobertura parcial de los problemas que los dermat&#243;logos han identificado como principales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la Fundaci&#243;n Piel Sana de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; ha impulsado la adaptaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; sobre los principales tumores cut&#225;neos&#44; formando parte del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del c&#225;ncer cut&#225;neo</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta gu&#237;a es adaptar a nuestro medio un conjunto de recomendaciones&#44; basadas en la mejor evidencia posible&#44; que ayuden en la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con melanoma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al existir GPC previas se opt&#243; por adaptarlas&#44; empleando el m&#233;todo ADAPTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El resumen de los pasos empleados est&#225; disponible como material suplementario &#40;material suplementario-apartado 1&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paneles se seleccionaron atendiendo a su experiencia en el tratamiento de estos tumores e inter&#233;s en participar en la GPC&#44; entre los miembros del Grupo Espa&#241;ol de Dermato-Oncolog&#237;a y Cirug&#237;a de la AEDV &#40;GEDOC&#41;&#46; Todos los panelistas declararon sus conflictos de intereses antes de iniciar su participaci&#243;n y los resultados se incluyen en el apartado de conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de alcance y objetivos se estableci&#243; como objetivo de la gu&#237;a el aportar indicaciones sobre aspectos controvertidos del diagn&#243;stico&#44; los tratamientos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos y el seguimiento de estos pacientes &#40;material suplementario-apartado 2&#41;&#46; El &#225;mbito asistencial de la GPC es la asistencia dermatol&#243;gica en Espa&#241;a&#44; siendo los usuarios diana los dermat&#243;logos&#46; Se excluy&#243; del &#225;mbito de la GPC la prevenci&#243;n del melanoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pasos siguientes&#44; y siguiendo el m&#233;todo ADAPTE&#44; se resumi&#243; el proceso de atenci&#243;n y se formularon peguntas cl&#237;nicas relevantes para cada uno de los pasos del algoritmo &#40;material suplementario-apartado 3&#41;&#46; Las preguntas m&#225;s relevantes se seleccionaron mediante consenso&#46; Paralelamente las gu&#237;as fueron buscadas en p&#225;ginas web o en fuentes u organizaciones espec&#237;ficas&#44; como aquellas que se dedican a recopilarlas&#44; elaborarlas o difundirlas&#44; adem&#225;s de las principales academias de dermatolog&#237;a o c&#225;ncer &#40;como por ejemplo <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines International Network</span>&#44; Guiasalud&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Clinical Systems Improvement</span>&#44; NICE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">New Zealand Guidelines Group</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Guidelines Network</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Dermatology</span>&#44; NCCN&#41;&#46; Se adjunta como material suplementario &#40;apartado 4&#41; la estrategia de b&#250;squeda y la fecha &#40;&#250;ltima revisi&#243;n&#58; septiembre de 2019&#41;&#46; Las gu&#237;as fueron posteriormente revisadas y evaluadas por su calidad metodol&#243;gica empleando el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se seleccionaron para su consulta las GPC con mejores resultados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas que hacen referencia a un estadio se basan en la clasificaci&#243;n AJCC&#44; 7&#46;&#170; edici&#243;n&#44; pues es la empleada en los art&#237;culos fuente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta informaci&#243;n se generaron las recomendaciones&#46; En ellas se mantuvo la referencia a la fuente original&#46; Las extracciones&#44; el nivel de evidencia y el grado de fuerza de la recomendaci&#243;n empleando los niveles del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford se realizaron siempre por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el borrador de las recomendaciones se publicaron en la web de la AEDV y se sometieron a revisi&#243;n externa&#44; siendo solicitada la revisi&#243;n de todos los miembros de la AEDV&#44; miembros del GEDOC&#44; onc&#243;logos&#44; asociaciones de pacientes e industria farmac&#233;utica con inter&#233;s en el tema&#46; Las objeciones de los revisores fueron consideradas por los panelistas y&#44; si se consideraron adecuadas&#44; aplicadas a la GPC&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as con calidad m&#225;s alta seg&#250;n las puntuaciones y cuyos objetivos estaban alineados con el alcance y objetivos planteados se describen en el material suplementario &#40;apartado 3&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes secciones se describen las preguntas cl&#237;nicas planteadas y las recomendaciones de la GPC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1&#46; Diagn&#243;stico molecular</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1&#46;</span> &#191;Las nuevas t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular &#40;como la hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por fluorescencia o la hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada&#41; mejoran la fiabilidad diagn&#243;stica de melanoma en pacientes con proliferaciones melanoc&#237;ticas at&#237;picas&#47;spitzoides&#47;<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> o de significado biol&#243;gico incierto&#63;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumen de la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas neoplasias pigmentarias el diagn&#243;stico de certeza es muy dif&#237;cil o imposible&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas de la AAD y de la NCCN americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> consideran que a fecha actual las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas citogen&#233;ticas se deben considerar un recurso complementario en investigaci&#243;n&#44; nunca de forma rutinaria en el diagn&#243;stico de melanoma&#44; porque los resultados de estas t&#233;cnicas se asocian con el pron&#243;stico&#44; pero no se ha demostrado adecuadamente su utilidad diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1</span>&#46;Sugerimos que en situaciones de alta incertidumbre &#40;tumores &#8220;borderline&#8221; o de comportamiento incierto&#41;&#44; las t&#233;cnicas citogen&#233;ticas pueden ser de ayuda&#46; Sin embargo&#44; su valor diagn&#243;stico se considera incierto&#46; Sugerimos que deben usarse de forma individualizada&#44; juntamente con la evaluaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica y preferiblemente su interpretaci&#243;n debe ser consensuada entre expertos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 2&#46;</span> &#191;Los perfiles de expresi&#243;n gen&#233;tica permiten una mejor clasificaci&#243;n en grupos de riesgo de progresi&#243;n a los pacientes con melanoma en estadio I-II de la AJCC 2017&#63; &#191;Sus resultados pueden modificar la actitud terap&#233;utica&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resumen de la evidencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fecha actual las gu&#237;as de melanoma revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> no recomiendan su uso de forma rutinaria para estratificar el riesgo de progresi&#243;n&#44; ni tampoco se ha establecido en qui&#233;nes&#44; en qu&#233; momento&#44; ni en qu&#233; tipo de perfil gen&#233;tico ser&#237;an aplicables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; No existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su validez y valor diagn&#243;stico como para recomendar su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Su utilizaci&#243;n fundamental es en el contexto de estudios de investigaci&#243;n o ensayos cl&#237;nicos&#46; No se ha evaluado el impacto psicol&#243;gico negativo de la clasificaci&#243;n de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de perfiles de expresi&#243;n gen&#233;tica como parte rutinaria de la estadificaci&#243;n de melanoma&#44; puesto que no existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su utilidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bloque 2&#46; Biopsia y tratamiento quir&#250;rgico del tumor primario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 3&#46;</span> Ante un paciente con una lesi&#243;n pigmentada en la zona facial o acral&#44; donde la ex&#233;resis completa puede conllevar alteraciones est&#233;ticas o funcionales&#44; la biopsia escisional comparada con la incisional &#40;huso&#44; biopsia en sacabocados&#41; y comparada con la biopsia por afeitado&#44; &#191;ofrece un diagn&#243;stico correcto en un porcentaje mayor de casos&#63;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resumen de la evidencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la biopsia incisional como el afeitado ofrecen peor fiabilidad que la biopsia escisional en el diagn&#243;stico del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmaci&#243;n histol&#243;gica del melanoma&#46; Sin embargo&#44; en lesiones grandes localizadas en zonas como la cara o las partes acras&#44; donde esta puede conllevar alteraciones est&#233;ticas o funcionales importantes&#44; se puede emplear una biopsia parcial&#44; conociendo las limitaciones que esta ofrece para el diagn&#243;stico correcto del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 4&#46;</span> Ante un paciente con sospecha de melanoma&#44; la biopsia incisional&#47;parcial comparada con la biopsia escisional &#191;empeora la supervivencia&#63;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resumen de la evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que la realizaci&#243;n de una biopsia parcial no empeora la supervivencia en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico del melanoma y como primer tratamiento del tumor primario&#46; Sin embargo&#44; en algunas circunstancias como tumores grandes en la cara o en las partes acras la biopsia escisional puede conllevar grandes defectos quir&#250;rgicos que obliguen al desplazamiento del tejido circundante o la cobertura mediante un injerto&#46; En estos casos se puede emplear una biopsia incisional para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Se ha demostrado que la realizaci&#243;n de esta no se relaciona con un empeoramiento de la supervivencia o con un mayor riesgo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 5&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;estadio 0&#41;&#44; la extirpaci&#243;n de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a otro de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#191;disminuye el porcentaje de recurrencias locales&#63;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resumen de la evidencia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen los resultados de una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs&#46; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; La recomendaci&#243;n de la extirpaci&#243;n con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de m&#225;rgenes en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> fue basada en un consenso de expertos&#44; aunque algunos trabajos posteriores sugieren que esta podr&#237;a ser v&#225;lida&#46; Sin embargo&#44; los m&#225;rgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm podr&#237;an no ser adecuados en algunos contextos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> recomendamos la extirpaci&#243;n con un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que es suficiente para garantizar un correcto control local&#46; Sin embargo&#44; en algunas situaciones cl&#237;nicas&#44; en especial en los lentigos malignos de cabeza&#44; sugerimos emplear un margen mayor o cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes si es posible&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloque 3&#46; Tratamiento del lentigo maligno</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 6&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un lentigo maligno la extirpaci&#243;n de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; frente a la realizaci&#243;n de cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes al &#191;consigue una menor tasa de recidivas locales&#63;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resumen de la evidencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no hay ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados que comparen los diferentes procedimientos quir&#250;rgicos para el tratamiento del lentigo maligno &#40;LM&#41;&#44; m&#250;ltiples estudios de las gu&#237;as revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10</span></a> sugieren que&#58;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para LM grandes pueden ser necesarios m&#225;rgenes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para obtener m&#225;rgenes histol&#243;gicamente negativos debido a la extensi&#243;n subcl&#237;nica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes al microscopio presenta mejores porcentajes de curaci&#243;n y recidivas menos frecuentes con respecto a la cirug&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de extirpaci&#243;n est&#225;n basadas en m&#225;rgenes cl&#237;nicos medidos por el cirujano&#44; no en m&#225;rgenes histol&#243;gicos medidos por el pat&#243;logo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza ex&#233;resis convencional sugerimos emplear&#44; cuando sea posible&#44; m&#225;rgenes de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos usar t&#233;cnicas que permitan una valoraci&#243;n histol&#243;gica exhaustiva de los m&#225;rgenes&#58; la escisi&#243;n seriada con cortes permanentes incluidos en parafina o cirug&#237;a de Mohs&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el estudio de la pieza central del tumor en cortes permanentes para la identificaci&#243;n y estadificaci&#243;n apropiada de un potencial componente invasivo&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 7&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un lentigo maligno y en los que la cirug&#237;a no es una opci&#243;n adecuada&#44; el tratamiento con radioterapia frente al tratamiento con imiquimod frente al tratamiento con crioterapia frente a la observaci&#243;n &#191;qu&#233; resultados ofrecen en cuanto a supervivencia&#63;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resumen de la evidencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo existe un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que compara el imiquimod en monoterapia vs&#46; combinado con tazaroteno al 0&#44;1&#37; en gel&#46; Las lesiones fueron extirpadas tras el estudio&#44; por lo que no se puede tener informaci&#243;n sobre la curaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Con las mismas limitaciones&#44; en un estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> los pacientes que obtuvieron curaci&#243;n histol&#243;gica con imiquimod fueron el 37&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Read et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describe porcentajes de recurrencia en torno al 13&#37; con radioterapia &#40;datos obtenidos de estudios observacionales retrospectivos&#41;&#44; en torno al 25&#37; con imiquimod y al 35&#37; con l&#225;ser &#40;los estudios prospectivos existentes describen un 100&#37; de recurrencias en el tratamiento con l&#225;ser&#41;&#46; No se incluyeron datos sobre el uso de crioterapia&#46; En general&#44; la validez de la evidencia es pobre&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos emplear el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Cuando este no sea factible la radioterapia o el imiquimod son opciones a discutir&#44; aunque parecen asociarse con porcentajes m&#225;s elevados de recurrencias que obliga a un seguimiento m&#225;s estrecho&#46; El l&#225;ser parece ofrecer resultados peores&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre crioterapia y l&#225;ser son escasos&#44; convirti&#233;ndolos en opciones poco recomendables&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En LM grandes&#44; pacientes muy ancianos&#44; con comorbilidades&#44; en los que un tratamiento intensivo ser&#237;a inapropiado&#44; puede ser adecuada la observaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Si en el seguimiento se detectan cambios cl&#237;nicos o dermatosc&#243;picos significativos debe realizarse una biopsia de las &#225;reas sospechosas para confirmar enfermedad invasiva&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Bloque 4&#46; Pruebas de estadificaci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 8&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado un melanoma&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen y&#47;o de laboratorio frente a la exploraci&#243;n cl&#237;nica y anamnesis&#44; &#191;se traduce en un aumento de la supervivencia global&#63;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias son &#250;tiles para la detecci&#243;n precoz de las met&#225;stasis cl&#237;nicamente ocultas&#44; sobre todo a partir del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; siendo especialmente relevantes para una correcta estadificaci&#243;n y un tratamiento sist&#233;mico adecuado precoz&#46; No se ha demostrado que esto incida directamente en una mejora de la supervivencia de los pacientes&#44; y hay que tener en cuenta la proporci&#243;n de falsos positivos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales &#40;I-II&#41; recomendamos que la realizaci&#243;n de pruebas complementarias debe estar guiada por signos y s&#237;ntomas que hagan sospechar met&#225;stasis&#46; En estadios avanzados se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas complementarias para estadificar correctamente y llevar a cabo el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 9&#46;</span> En pacientes diagnosticados y tratados por un melanoma&#44; que se encuentran en seguimiento&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen y&#47;o de laboratorio frente a la autoexploraci&#243;n y la exploraci&#243;n cl&#237;nica durante las visitas de seguimiento&#44; &#191;se traduce en un aumento de la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resumen de la evidencia</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n rutinaria de pruebas complementarias en el paciente con melanoma puede no resultar coste-efectiva en estadios iniciales&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han demostrado una mayor supervivencia en pacientes con met&#225;stasis diagnosticadas en fase asintom&#225;tica cuando son subsidiarias de un tratamiento temprano con intenci&#243;n curativa &#40;menos carga tumoral o tumor resecable quir&#250;rgicamente&#41;&#46; Los estudios sobre esta pregunta son previos a la introducci&#243;n de la adyuvancia</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales se recomienda el seguimiento peri&#243;dico del paciente con una correcta exploraci&#243;n f&#237;sica y anamnesis dirigida a detectar posibles s&#237;ntomas de met&#225;stasis&#46; La realizaci&#243;n de pruebas de imagen y de laboratorio podr&#237;an resultar m&#225;s &#250;tiles a partir del estadio IIB&#46; Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ganglio centinela positivo con micromet&#225;stasis&#44; a los que no se les practica el vaciamiento ganglionar&#44; recomendamos la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a ganglionar peri&#243;dica&#46; Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los seguimientos propuestos por las distintas gu&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 10&#46;</span> En pacientes a los que se les extirp&#243; un melanoma hace 5 o m&#225;s a&#241;os y que posteriormente no han desarrollado met&#225;stasis&#44; el seguimiento por parte del dermat&#243;logo frente al seguimiento por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria frente a la autoexploraci&#243;n&#44; &#191;mejora la detecci&#243;n precoz de un segundo melanoma o la detecci&#243;n de recidivas&#63;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen de la evidencia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de desarrollar recurrencias tras el diagn&#243;stico de melanoma generalmente desciende con el paso del tiempo &#40;sin alcanzar nunca cero&#41;&#44; apareciendo m&#225;s precozmente en estadios m&#225;s avanzados&#46; Esta probabilidad es m&#225;s alta durante los primeros 3 a&#241;os&#44; desciende ostensiblemente a los 5 a&#241;os y es mucho menor a partir de los 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el riesgo de desarrollar un segundo melanoma oscila entre el 2&#37; y el 10&#37;&#46; Suelen aparecer durante los primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico del primer melanoma&#44; aunque hay casos reportados a m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; siendo mayor el riesgo en pacientes con nevus displ&#225;sicos o antecedentes familiares de melanoma&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos realizar un seguimiento estrecho de los pacientes durante los primeros 5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico para la detecci&#243;n de las reca&#237;das y hasta los 10 a&#241;os para el diagn&#243;stico de segundos melanomas&#46; El intervalo del seguimiento depender&#225; del estadio inicial y riesgos individuales del paciente&#46; Por encima de los 10 a&#241;os del diagn&#243;stico sugerimos un cribado anual por parte del dermat&#243;logo&#44; salvo en casos de mayor riesgo&#44; donde la periodicidad depender&#225; del perfil de riesgo &#40;piel clara&#44; m&#250;ltiples nevus melanoc&#237;ticos&#44; s&#237;ndrome del nevus displ&#225;sico&#44; melanoma familiar&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Bloque 5&#46; Ganglio centinela y linfadenectom&#237;a</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 11&#46;</span> En pacientes con un melanoma con un espesor de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la realizaci&#243;n de la biopsia del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; frente a la observaci&#243;n &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resumen de la evidencia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que analicen el impacto de la BSGC sobre la supervivencia global o libre de enfermedad del paciente con melanoma primario con un espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin otros criterios patol&#243;gicos de alto riesgo no debe recomendarse la realizaci&#243;n de BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sugerimos la realizaci&#243;n de la BSGC si adem&#225;s existen otros criterios patol&#243;gicos de alto riesgo en el tumor primario &#40;ulceraci&#243;n&#44; alto &#237;ndice mit&#243;tico &#91;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#44; invasi&#243;n linfovascular&#44; Clark IV-V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 12&#46;</span> En pacientes con ganglio centinela positivo la realizaci&#243;n de una linfadenectom&#237;a del &#225;rea de drenaje linf&#225;tico frente al seguimiento del paciente con ecograf&#237;as peri&#243;dicas &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Resumen de la evidencia</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la disecci&#243;n ganglionar inmediata&#44; en pacientes con met&#225;stasis en la BSGC&#44; ha sido estudiado en 2 ensayos cl&#237;nicos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el DeCOG-SLT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que no han demostrado que la disecci&#243;n ganglionar del paciente con BSGC positiva mejore la supervivencia frente al seguimiento peri&#243;dico mediante ecograf&#237;a ganglionar y disecci&#243;n completa en el momento en que se identifica alguna met&#225;stasis ganglionar&#46; En estos estudios se ha descrito una mayor frecuencia de secuelas&#44; principalmente linfedema&#44; en los grupos de pacientes sometidos a disecci&#243;n inmediata frente a los pacientes sometidos a observaci&#243;n ecogr&#225;fica posterior a una BSGC positiva&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; ambos ensayos han demostrado que entre el 75&#37; al 88&#37; de las disecciones inmediatas que se realizan no identifican met&#225;stasis ganglionares adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con met&#225;stasis de bajo riesgo &#40;carga tumoral en el ganglio centinela inferior o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; recomendamos sustituir la disecci&#243;n ganglionar inmediata por el seguimiento ecogr&#225;fico de la regi&#243;n ganglionar afectada y disecci&#243;n diferida en el momento en que se detecte una met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 13&#46;</span> En pacientes con afectaci&#243;n metast&#225;sica ganglionar la informaci&#243;n patol&#243;gica sobre el n&#250;mero de ganglios afectos&#44; tama&#241;o del dep&#243;sito metast&#225;sico y localizaci&#243;n de la met&#225;stasis en el ganglio &#191;ofrece informaci&#243;n pron&#243;stica relevante y deber&#237;a recogerse en el informe histol&#243;gico&#63;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Resumen de la evidencia</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con met&#225;stasis ganglionar de melanoma la carga tumoral en los ganglios ha sido identificada como un factor predictor de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia espec&#237;fica por melanoma&#46; En este sentido&#44; la &#250;ltima edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> mantiene la afectaci&#243;n ganglionar &#40;N&#41; como un componente fundamental en la estadificaci&#243;n y pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores patol&#243;gicos&#44; como la afectaci&#243;n ganglionar extracapsular&#44; contin&#250;an siendo de inter&#233;s para la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a BSGC recomendamos que el informe anatomopatol&#243;gico describa la regi&#243;n ganglionar intervenida&#44; el n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos&#44; el n&#250;mero de ganglios no metast&#225;sicos&#44; las dimensiones m&#225;ximas del implante tumoral en el ganglio &#40;medida en mm&#41;&#44; la localizaci&#243;n de la met&#225;stasis en el ganglio linf&#225;tico y la presencia de extensi&#243;n extracapsular&#46; El informe anatomopatol&#243;gico debe diferenciar con claridad los ganglios centinela de los ganglios secundarios o no centinela&#44; en el caso de que se extraigan&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a disecci&#243;n ganglionar recomendamos que el informe anatomopatol&#243;gico incluya la regi&#243;n ganglionar intervenida&#44; el n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos&#44; el n&#250;mero de ganglios no metast&#225;sicos&#44; la presencia de conglomerado metast&#225;sico y la presencia de afectaci&#243;n extracapsular&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 14&#46;</span> En pacientes con enfermedad cut&#225;nea regional &#40;satelitosis&#44; met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#41; en el momento del diagn&#243;stico o durante el seguimiento&#44; la realizaci&#243;n de la biopsia del ganglio centinela frente a observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resumen de la evidencia</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que demuestren beneficio sobre la supervivencia global ni sobre el control regional de la enfermedad mediante la realizaci&#243;n de BSGC en pacientes con melanoma y presencia de satelitosis o enfermedad en tr&#225;nsito&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC en este contexto ofrece una posible reestadificaci&#243;n del paciente&#44; con un valor pron&#243;stico&#44; pero sin repercusi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con satelitosis o enfermedad en tr&#225;nsito resecables no recomendamos de forma rutinaria la realizaci&#243;n de BSGC&#44; porque no mejora la supervivencia del paciente ni modifica la decisi&#243;n terap&#233;utica en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Bloque 6&#46; Tratamiento adyuvante</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 15&#46;</span> En pacientes con melanoma de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41; la administraci&#243;n de tratamiento adyuvante con interfer&#243;n a dosis altas &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen de la evidencia</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un meta-an&#225;lisis a partir de 17 ensayos cl&#237;nicos publicados con el interfer&#243;n-&#945; en adyuvancia en pacientes con melanoma en estadio II y III ha demostrado un aumento en la supervivencia global &#40;SG&#41; frente a la observaci&#243;n &#40;HR &#61; 0&#44;91&#44; 95&#37; IC&#58; 0&#44;85-0&#44;97&#44; p &#61; 0&#44;003&#59; n&#250;mero necesario para tratar &#40;NNT&#41;&#58; 35 pacientes&#44; 95&#37; CI&#58; 21 a 108&#44; para prevenir 1 muerte en 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mejor&#237;a en la SG no se ha podido confirmar en todos los estudios y el tratamiento con interfer&#243;n lleva asociado una considerable toxicidad&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la eficacia que han demostrado los inhibidores de los puntos de control inmunitario &#40;IPI&#41; y los inhibidores de BRAF m&#225;s MEK en los ensayos cl&#237;nicos publicados en el tratamiento adyuvante del melanoma&#44; sugerimos no considerar el interfer&#243;n-&#945; como una alternativa en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 16&#46;</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41;&#44; el tratamiento adyuvante con IPI &#40;anti-CTLA4&#44; anti-PD1&#41; frente a la observaci&#243;n &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resumen de la evidencia</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab a dosis altas &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; cada 3 semanas&#44; 4 dosis&#44; seguido de una dosis de mantenimiento cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta un m&#225;ximo de 3 a&#241;os&#41; ha demostrado una mejor&#237;a en la supervivencia global frente a placebo &#40;a 5 a&#241;os&#58; 65&#37; vs&#46; 54&#37;&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72 &#91;0&#44;58-0&#44;88&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en pacientes en estadios IIIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; IIIB&#47;C&#44; sin enfermedad en tr&#225;nsito &#40;basado en criterios de la 7&#46;&#170; edici&#243;n de la clasificaci&#243;n del melanoma AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados hasta el momento con f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab y pembrolizumab&#44; en adyuvancia&#44; han demostrado una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa de la SLE frente a ipilimumab y frente a placebo&#44; respectivamente&#46; Los efectos secundarios severos aparecieron con menor frecuencia con nivolumab&#46; No se han publicado los datos de supervivencia global&#44; aunque este no era un objetivo principal del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen por el momento datos que demuestren una ventaja en la supervivencia global con el tratamiento adyuvante con f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; aunque probablemente&#44; como se ha comentado en los ensayos pivotales&#44; se precise de un mayor tiempo de seguimiento para determinar este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la mejor supervivencia libre de enfermedad&#44; junto con la menor toxicidad frente a ipilimumab&#44; permite recomendar a los f&#225;rmacos anti-PD-1 como tratamiento adyuvante del melanoma cuando se opte por f&#225;rmacos IPI&#46; Nivolumab y pembrolizumab se consideran opciones adecuadas para el tratamiento adyuvante del melanoma con afectaci&#243;n ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; La evidencia ser&#237;a de nivel 1 y la fuerza de la recomendaci&#243;n A para los estadios IIIB y IIIC&#44; tanto con nivolumab como con pembrolizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n ser&#237;a la misma para los pacientes con estadio IIIA con met&#225;stasis ganglionares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;incluidos en el ensayo de pembrolizumab&#44; KEYNOTE-054<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#44; y aquellos con met&#225;stasis a distancia &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; siempre que se haya realizado una resecci&#243;n con m&#225;rgenes libres &#40;incluidos en el ensayo de nivolumab Chek Mate 238<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; A estos podr&#237;a sumarse&#44; con un nivel de evidencia menor y una fuerza de recomendaci&#243;n menor&#44; los pacientes con enfermedad en tr&#225;nsito extirpable&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 17&#46;</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41;&#44; el tratamiento adyuvante con terapias dirigidas anti-BRAF frente a la observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Resumen de la evidencia</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado con los inhibidores de BRAF y MEK&#44; dabrafenib y trametinib&#44; ha demostrado un aumento en la SG frente a placebo en pacientes con melanoma con mutaci&#243;n BRAF V600E o V600K en estadio IIIA con met&#225;stasis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; IIIB y IIIC&#46; Con una mediana de seguimiento de 2&#44;8 a&#241;os&#44; el porcentaje de supervivencia global a 3 a&#241;os fue del 86&#37; en el grupo con tratamiento combinado y del 77&#37; en el grupo placebo &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;42-0&#44;79&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta diferencia no fue significativa al no alcanzar el l&#237;mite estad&#237;stico preespecificado de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000019&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como referencia los grupos de pacientes incluidos en el ensayo COMBI-AD&#44; del que derivan los datos sobre dabrafenib&#47;trametinib en adyuvancia&#44; la recomendaci&#243;n de la AEDV ser&#237;a considerar este tratamiento para todos aquellos melanomas con la mutaci&#243;n BRAF V600 que se encuentran en el momento del diagn&#243;stico o tras recurrencia en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aunque en el ensayo del que se desprenden estos resultados solo se incluyeron pacientes con met&#225;stasis ganglionares mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; este tratamiento se ha hecho extensivo a met&#225;stasis ganglionares de cualquier tama&#241;o&#46; As&#237; mismo&#44; esta recomendaci&#243;n podr&#237;a extenderse a los pacientes con met&#225;stasis en tr&#225;nsito completamente extirpadas&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 18&#46;</span> En pacientes a los que se les ha realizado una linfadenectom&#237;a terap&#233;utica y tienen un alto riesgo de recidiva local &#40;invasi&#243;n extracapsular o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4 ganglios seg&#250;n &#225;rea o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor ganglionar seg&#250;n &#225;rea&#41;&#44; la administraci&#243;n de radioterapia adyuvante frente a la observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Resumen de la evidencia</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y met&#225;stasis ganglionares en los que se ha realizado un vaciamiento ganglionar&#44; pero se considera que presentan un alto riesgo de recurrencia ganglionar &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ganglio parot&#237;deo&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ganglios cervicales o axilares&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ganglios inguinales&#59; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios cervicales&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios axilares o inguinales&#44; o evidencia de extensi&#243;n extracapsular&#41;&#44; la radioterapia adyuvante de la cuenca de drenaje linf&#225;tico no mejora la supervivencia global de los pacientes&#44; aunque s&#237; consigue una mejor&#237;a en el control local de la enfermedad &#40;disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las recurrencias ganglionares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta conclusi&#243;n se basa en un estudio previo al empleo de la adyuvancia actual&#44; por lo que podr&#237;a ser modificada con el uso de esta&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaciones</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y met&#225;stasis ganglionares&#44; que re&#250;nan criterios de alto riesgo de recurrencia ganglionar tras la cirug&#237;a&#44; sugerimos que la radioterapia adyuvante podr&#237;a considerarse como una opci&#243;n al haberse demostrado que consigue una mejor&#237;a en el control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En todos los casos debe valorarse la morbilidad asociada a la radioterapia&#44; principalmente en t&#233;rminos de fibrosis y edema de miembros&#44; m&#225;s importante en el caso de las extremidades inferiores cuando se administra radioterapia en la zona de la ingle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Bloque 7&#46; Tratamiento de la enfermedad locorregional y tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad diseminada regional y&#47;o a distancia</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 19&#46;</span> En pacientes con enfermedad diseminada regional &#40;satelitosis&#44; met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#41; el tratamiento con cirug&#237;a&#44; perfusi&#243;n aislada de miembro&#44; electroquimioterapia&#44; radioterapia&#44; IL2 intralesional&#44; imiquimod&#44; terapia de virus oncol&#237;ticos&#44; rosa Bengala o tratamiento sist&#233;mico frente a observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;&#44; &#191;mejora la calidad de vida del paciente&#63;</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Resumen de la evidencia</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna opci&#243;n terap&#233;utica local ha demostrado mejorar la supervivencia global de los pacientes con melanoma&#46; Tampoco existen evidencias que hayan evaluado la calidad de vida de los pacientes&#46; En general&#44; se prefiere la extirpaci&#243;n de las lesiones de met&#225;stasis en tr&#225;nsito o satelitosis cuando esto es posible&#46; Adem&#225;s&#44; pueden ser tratadas con una gran variedad de posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de satelitosis o met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#44; recomendamos extirparlas con m&#225;rgenes libres cuando sea posible&#46; En caso contrario existen diversas t&#233;cnicas a tener en cuenta en el tratamiento&#44; como la perfusi&#243;n de miembro aislado&#44; el tratamiento intralesional &#40;interleukina 2&#44; BCG&#44; rosa de Bengala&#44; T-VEC&#41;&#44; la inmunoterapia local t&#243;pica &#40;imiquimod&#44; difenciprona&#41;&#44; radioterapia&#44; ablaci&#243;n local &#40;l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; electroquimioterapia o crioterapia&#46; En presencia de m&#250;ltiples lesiones se pueden considerar las terapias sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 20&#46;</span> En pacientes con melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> la extirpaci&#243;n de las met&#225;stasis &#191;mejora la supervivencia global&#63;&#44; &#191;mejora la calidad de vida del paciente&#63;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Resumen de la evidencia</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general existe consenso en la extirpaci&#243;n linf&#225;tica radical en caso de aparici&#243;n de met&#225;stasis en la cadena ganglionar para un control regional de la enfermedad y con una intenci&#243;n curativa&#46; De igual forma&#44; en presencia de met&#225;stasis aisladas u oligomet&#225;stasis se prefiere la escisi&#243;n quir&#250;rgica de las mismas frente a la observaci&#243;n&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas o viscerales&#44; incluidas las met&#225;stasis cerebrales&#44; recomendamos considerar su extirpaci&#243;n en caso de que sean &#250;nicas o varias&#44; siempre que sean accesibles quir&#250;rgicamente&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Bloque 8&#46; Tratamiento m&#233;dico de la enfermedad metast&#225;sica</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 21&#46;</span> En melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> no quir&#250;rgicos los tratamientos con f&#225;rmacos IPI &#40;anti-CTLA4&#44; anti-PD1&#41; y las terapias dirigidas anti-BRAF &#191;mejoran la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Resumen de la evidencia</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos IPI&#44; tanto anti-CTLA4 &#40;ipilimumab&#41;&#44; anti-PD-1 &#40;nivolumab&#44; pembrolizumab&#41;&#44; o combinaciones de ambos &#40;nivolumab&#47;ipilimumab&#41;&#44; ha demostrado una mejor&#237;a en la SG de los pacientes con melanoma avanzado &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no resecable o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; con independencia de si BRAF est&#225; o no mutado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 ciclos&#41; frente a la vacuna pept&#237;dica gp100&#44; mediana de SG 10&#44;1 vs&#46; 6&#44;4 meses &#40;HR&#58; 0&#44;66&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#59; ipilimumab &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y dacarbazina &#40;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en las semanas 1&#44; 4&#44; 7 y 10&#44; seguido solo por dacarbazina cada 3 semanas hasta la semana 22&#44; frente a dacarbazina &#40;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en las mismas semanas&#44; mediana de SG 11&#44;2 vs&#46; 9&#44;1 meses&#44; HR&#58; 0&#44;72&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas&#41; frente a dacarbazina &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 3 semanas&#41;&#44; mediana SG 37&#44;5 vs&#46; 11&#44;2 meses&#44; HR&#58; 0&#44;46 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;36-0&#44;59&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pembrolizumab &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#41; frente a ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 ciclos&#41;&#44; mediana de SG no alcanzada vs&#46; 16 meses&#44; HR&#58; 0&#44;68 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;53-0&#44;86&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab&#47;ipilimumab &#40;nivolumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg junto con ipilimumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 dosis&#44; seguido de nivolumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas&#41; frente a ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 dosis&#41;&#44; mediana de SG mayor de 60 meses y no alcanzada vs&#46; 19&#44;9 meses&#44; HR&#58; 0&#44;54 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;44-0&#44;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab &#40;nivolumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas&#41; frente a ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 dosis&#41;&#44; mediana de SG 36&#44;9 meses vs&#46; 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mediana de SG 25&#44;1 vs&#46; 18&#44;7 meses&#44; HR&#58; 0&#44;71 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;55-0&#44;92&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0107<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; dabrafenib&#47;trametinib frente a vemurafenib&#44; mediana de SG no alcanzada vs&#46; 17&#44;2 meses&#44; HR&#58; 0&#44;69 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;53-0&#44;89&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vemurafenib&#47;cobimetinib frente a vemurafenib&#44; mediana de SG 22&#44;3 vs&#46; 17&#44;4 meses&#44; HR&#58; 0&#44;70 &#40;IC 95&#37;&#58; 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recomendamos el tratamiento con uno de los f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab o pembrolizumab&#44; o con la combinaci&#243;n nivolumab&#47;ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma avanzado&#44; con BRAF mutado&#44; recomendamos el tratamiento con una de las combinaciones disponibles de inhibidor de BRAF y MEK&#58; dabrafenib&#47;trametinib&#44; vemurafenib&#47;cobimetinib o encorafenib&#47;binimetinib&#44; o con uno de los f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab o pembrolizumab&#44; o con la combinaci&#243;n nivolumab&#47;ipilimumab&#46; Los criterios para elegir una u otra clase de f&#225;rmacos&#44; anti-BRAF o IPI&#44; no se han establecido&#44; pero en general se prefiere iniciar con un f&#225;rmaco anti-BRAF en aquellos pacientes con elevada carga tumoral en los que se necesita una respuesta r&#225;pida&#44; dado el mayor tiempo que precisan los IPI para ejercer su efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Discusi&#243;n</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC adaptada a partir de otras gu&#237;as recientes nos ofrece una ayuda para la toma de decisiones en el &#225;mbito dermato-oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de este estudio es el haber utilizado un m&#233;todo reproducible y estricto&#44; el aplicar los hallazgos a nuestro entorno y el haber sido revisada antes de su publicaci&#243;n por revisores multidisciplinares&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a considerarse una limitaci&#243;n el que los panelistas de la gu&#237;a sean todos dermat&#243;logos&#46; Lo hemos hecho as&#237; porque el documento de objetivos limitaba la GPC al uso dermatol&#243;gico&#44; las GPC originales son multidisciplinares y los borradores de la GPC se han sometido a revisi&#243;n externa multidisciplinar&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la vigencia de las recomendaciones exige una revisi&#243;n del contenido en los pr&#243;ximos 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier gu&#237;a&#44; estas recomendaciones no son de obligado cumplimiento&#44; sino que deben aplicarse de forma flexible&#44; atendiendo a la disponibilidad local de recursos&#44; la experiencia del m&#233;dico y las preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Financiaci&#243;n</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del c&#225;ncer</span><span class="elsevierStyleItalic">cut&#225;neo</span> de la AEDV ha sido financiado &#237;ntegramente por la Fundaci&#243;n Piel Sana AEDV&#46; En su elaboraci&#243;n no han participado empresas externas ni la industria farmac&#233;utica &#40;salvo que se les ha ofrecido la posibilidad de hacer una revisi&#243;n externa&#44; enviando sus comentarios como otras partes interesadas&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No recomendado&#44; salvo s&#237;ntomas espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anal&#237;tica con S100 basal y en seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plantear pruebas de imagen conjuntamente con oncolog&#237;a m&#233;dica &#40;PET-TC&#44; TC o RMN&#41;Las pruebas de imagen se pueden emplear en el seguimiento durante 3-5 a&#241;osNo se recomiendan pruebas de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET-TC&#46; Basal y en seguimientoRMN craneal y LDH a partir de IIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TC t&#243;racoabd&#243;minop&#233;lvica con contraste o PET-TC&#46; RMN cerebral a partir de estadio IIICNiveles de LDH en estadio iv para estadificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PET-TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RMN cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100 si adenopat&#237;as palpablesA&#241;adir LDH a partir de estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Documento de consenso
Guía de práctica clínica de melanoma de la Academia Española de Dermatología y Venereología
Clinical Practice Guideline on Melanoma From the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV)
R. Botella-Estradaa,b,
Corresponding author
rbotellaes@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Boada-Garcíac, C. Carrera-Álvarezd, M. Fernández-Figuerase, M. González-Caof, D. Moreno-Ramírezg, E. Nagoreh, L. Ríos-Bucetai, J.L. Rodríguez-Peraltoj, E. Samaniego-Gonzálezk, A. Tejera-Vaquerizol, F. Vílchez-Márquezm, M.A. Descalzo-Gallegon, I. García-Dovaln
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b Departamento de Medicina, Universitat de València, Valencia, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
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f Translational Cancer Research Unit, Instituto Oncológico Dr. Rosell, Hospital Universitario Dexeus, Barcelona, España
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algunas de ellas nuevas&#44; con variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; con efectividad y riesgo de acontecimientos adversos variables y con grandes diferencias de coste seg&#250;n el tratamiento aplicado&#46; Estos factores hacen m&#225;s compleja la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el cuidado del melanoma&#44; pero en contextos diferentes y con una cobertura parcial de los problemas que los dermat&#243;logos han identificado como principales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la Fundaci&#243;n Piel Sana de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; ha impulsado la adaptaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; sobre los principales tumores cut&#225;neos&#44; formando parte del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del c&#225;ncer cut&#225;neo</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta gu&#237;a es adaptar a nuestro medio un conjunto de recomendaciones&#44; basadas en la mejor evidencia posible&#44; que ayuden en la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con melanoma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al existir GPC previas se opt&#243; por adaptarlas&#44; empleando el m&#233;todo ADAPTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El resumen de los pasos empleados est&#225; disponible como material suplementario &#40;material suplementario-apartado 1&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paneles se seleccionaron atendiendo a su experiencia en el tratamiento de estos tumores e inter&#233;s en participar en la GPC&#44; entre los miembros del Grupo Espa&#241;ol de Dermato-Oncolog&#237;a y Cirug&#237;a de la AEDV &#40;GEDOC&#41;&#46; Todos los panelistas declararon sus conflictos de intereses antes de iniciar su participaci&#243;n y los resultados se incluyen en el apartado de conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de alcance y objetivos se estableci&#243; como objetivo de la gu&#237;a el aportar indicaciones sobre aspectos controvertidos del diagn&#243;stico&#44; los tratamientos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos y el seguimiento de estos pacientes &#40;material suplementario-apartado 2&#41;&#46; El &#225;mbito asistencial de la GPC es la asistencia dermatol&#243;gica en Espa&#241;a&#44; siendo los usuarios diana los dermat&#243;logos&#46; Se excluy&#243; del &#225;mbito de la GPC la prevenci&#243;n del melanoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pasos siguientes&#44; y siguiendo el m&#233;todo ADAPTE&#44; se resumi&#243; el proceso de atenci&#243;n y se formularon peguntas cl&#237;nicas relevantes para cada uno de los pasos del algoritmo &#40;material suplementario-apartado 3&#41;&#46; Las preguntas m&#225;s relevantes se seleccionaron mediante consenso&#46; Paralelamente las gu&#237;as fueron buscadas en p&#225;ginas web o en fuentes u organizaciones espec&#237;ficas&#44; como aquellas que se dedican a recopilarlas&#44; elaborarlas o difundirlas&#44; adem&#225;s de las principales academias de dermatolog&#237;a o c&#225;ncer &#40;como por ejemplo <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines International Network</span>&#44; Guiasalud&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Clinical Systems Improvement</span>&#44; NICE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">New Zealand Guidelines Group</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Guidelines Network</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Dermatology</span>&#44; NCCN&#41;&#46; Se adjunta como material suplementario &#40;apartado 4&#41; la estrategia de b&#250;squeda y la fecha &#40;&#250;ltima revisi&#243;n&#58; septiembre de 2019&#41;&#46; Las gu&#237;as fueron posteriormente revisadas y evaluadas por su calidad metodol&#243;gica empleando el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se seleccionaron para su consulta las GPC con mejores resultados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas que hacen referencia a un estadio se basan en la clasificaci&#243;n AJCC&#44; 7&#46;&#170; edici&#243;n&#44; pues es la empleada en los art&#237;culos fuente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta informaci&#243;n se generaron las recomendaciones&#46; En ellas se mantuvo la referencia a la fuente original&#46; Las extracciones&#44; el nivel de evidencia y el grado de fuerza de la recomendaci&#243;n empleando los niveles del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford se realizaron siempre por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el borrador de las recomendaciones se publicaron en la web de la AEDV y se sometieron a revisi&#243;n externa&#44; siendo solicitada la revisi&#243;n de todos los miembros de la AEDV&#44; miembros del GEDOC&#44; onc&#243;logos&#44; asociaciones de pacientes e industria farmac&#233;utica con inter&#233;s en el tema&#46; Las objeciones de los revisores fueron consideradas por los panelistas y&#44; si se consideraron adecuadas&#44; aplicadas a la GPC&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as con calidad m&#225;s alta seg&#250;n las puntuaciones y cuyos objetivos estaban alineados con el alcance y objetivos planteados se describen en el material suplementario &#40;apartado 3&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes secciones se describen las preguntas cl&#237;nicas planteadas y las recomendaciones de la GPC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1&#46; Diagn&#243;stico molecular</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1&#46;</span> &#191;Las nuevas t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular &#40;como la hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por fluorescencia o la hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada&#41; mejoran la fiabilidad diagn&#243;stica de melanoma en pacientes con proliferaciones melanoc&#237;ticas at&#237;picas&#47;spitzoides&#47;<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> o de significado biol&#243;gico incierto&#63;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumen de la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas neoplasias pigmentarias el diagn&#243;stico de certeza es muy dif&#237;cil o imposible&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas de la AAD y de la NCCN americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> consideran que a fecha actual las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas citogen&#233;ticas se deben considerar un recurso complementario en investigaci&#243;n&#44; nunca de forma rutinaria en el diagn&#243;stico de melanoma&#44; porque los resultados de estas t&#233;cnicas se asocian con el pron&#243;stico&#44; pero no se ha demostrado adecuadamente su utilidad diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1</span>&#46;Sugerimos que en situaciones de alta incertidumbre &#40;tumores &#8220;borderline&#8221; o de comportamiento incierto&#41;&#44; las t&#233;cnicas citogen&#233;ticas pueden ser de ayuda&#46; Sin embargo&#44; su valor diagn&#243;stico se considera incierto&#46; Sugerimos que deben usarse de forma individualizada&#44; juntamente con la evaluaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica y preferiblemente su interpretaci&#243;n debe ser consensuada entre expertos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 2&#46;</span> &#191;Los perfiles de expresi&#243;n gen&#233;tica permiten una mejor clasificaci&#243;n en grupos de riesgo de progresi&#243;n a los pacientes con melanoma en estadio I-II de la AJCC 2017&#63; &#191;Sus resultados pueden modificar la actitud terap&#233;utica&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resumen de la evidencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fecha actual las gu&#237;as de melanoma revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> no recomiendan su uso de forma rutinaria para estratificar el riesgo de progresi&#243;n&#44; ni tampoco se ha establecido en qui&#233;nes&#44; en qu&#233; momento&#44; ni en qu&#233; tipo de perfil gen&#233;tico ser&#237;an aplicables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; No existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su validez y valor diagn&#243;stico como para recomendar su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Su utilizaci&#243;n fundamental es en el contexto de estudios de investigaci&#243;n o ensayos cl&#237;nicos&#46; No se ha evaluado el impacto psicol&#243;gico negativo de la clasificaci&#243;n de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de perfiles de expresi&#243;n gen&#233;tica como parte rutinaria de la estadificaci&#243;n de melanoma&#44; puesto que no existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su utilidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bloque 2&#46; Biopsia y tratamiento quir&#250;rgico del tumor primario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 3&#46;</span> Ante un paciente con una lesi&#243;n pigmentada en la zona facial o acral&#44; donde la ex&#233;resis completa puede conllevar alteraciones est&#233;ticas o funcionales&#44; la biopsia escisional comparada con la incisional &#40;huso&#44; biopsia en sacabocados&#41; y comparada con la biopsia por afeitado&#44; &#191;ofrece un diagn&#243;stico correcto en un porcentaje mayor de casos&#63;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resumen de la evidencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la biopsia incisional como el afeitado ofrecen peor fiabilidad que la biopsia escisional en el diagn&#243;stico del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmaci&#243;n histol&#243;gica del melanoma&#46; Sin embargo&#44; en lesiones grandes localizadas en zonas como la cara o las partes acras&#44; donde esta puede conllevar alteraciones est&#233;ticas o funcionales importantes&#44; se puede emplear una biopsia parcial&#44; conociendo las limitaciones que esta ofrece para el diagn&#243;stico correcto del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 4&#46;</span> Ante un paciente con sospecha de melanoma&#44; la biopsia incisional&#47;parcial comparada con la biopsia escisional &#191;empeora la supervivencia&#63;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resumen de la evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que la realizaci&#243;n de una biopsia parcial no empeora la supervivencia en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2b&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico del melanoma y como primer tratamiento del tumor primario&#46; Sin embargo&#44; en algunas circunstancias como tumores grandes en la cara o en las partes acras la biopsia escisional puede conllevar grandes defectos quir&#250;rgicos que obliguen al desplazamiento del tejido circundante o la cobertura mediante un injerto&#46; En estos casos se puede emplear una biopsia incisional para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Se ha demostrado que la realizaci&#243;n de esta no se relaciona con un empeoramiento de la supervivencia o con un mayor riesgo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 5&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;estadio 0&#41;&#44; la extirpaci&#243;n de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a otro de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#191;disminuye el porcentaje de recurrencias locales&#63;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resumen de la evidencia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen los resultados de una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs&#46; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; La recomendaci&#243;n de la extirpaci&#243;n con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de m&#225;rgenes en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> fue basada en un consenso de expertos&#44; aunque algunos trabajos posteriores sugieren que esta podr&#237;a ser v&#225;lida&#46; Sin embargo&#44; los m&#225;rgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm podr&#237;an no ser adecuados en algunos contextos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> recomendamos la extirpaci&#243;n con un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que es suficiente para garantizar un correcto control local&#46; Sin embargo&#44; en algunas situaciones cl&#237;nicas&#44; en especial en los lentigos malignos de cabeza&#44; sugerimos emplear un margen mayor o cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes si es posible&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloque 3&#46; Tratamiento del lentigo maligno</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 6&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un lentigo maligno la extirpaci&#243;n de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; frente a la realizaci&#243;n de cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes al &#191;consigue una menor tasa de recidivas locales&#63;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resumen de la evidencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no hay ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados que comparen los diferentes procedimientos quir&#250;rgicos para el tratamiento del lentigo maligno &#40;LM&#41;&#44; m&#250;ltiples estudios de las gu&#237;as revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10</span></a> sugieren que&#58;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para LM grandes pueden ser necesarios m&#225;rgenes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para obtener m&#225;rgenes histol&#243;gicamente negativos debido a la extensi&#243;n subcl&#237;nica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes al microscopio presenta mejores porcentajes de curaci&#243;n y recidivas menos frecuentes con respecto a la cirug&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de extirpaci&#243;n est&#225;n basadas en m&#225;rgenes cl&#237;nicos medidos por el cirujano&#44; no en m&#225;rgenes histol&#243;gicos medidos por el pat&#243;logo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza ex&#233;resis convencional sugerimos emplear&#44; cuando sea posible&#44; m&#225;rgenes de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos usar t&#233;cnicas que permitan una valoraci&#243;n histol&#243;gica exhaustiva de los m&#225;rgenes&#58; la escisi&#243;n seriada con cortes permanentes incluidos en parafina o cirug&#237;a de Mohs&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el estudio de la pieza central del tumor en cortes permanentes para la identificaci&#243;n y estadificaci&#243;n apropiada de un potencial componente invasivo&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 7&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histol&#243;gicamente un lentigo maligno y en los que la cirug&#237;a no es una opci&#243;n adecuada&#44; el tratamiento con radioterapia frente al tratamiento con imiquimod frente al tratamiento con crioterapia frente a la observaci&#243;n &#191;qu&#233; resultados ofrecen en cuanto a supervivencia&#63;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resumen de la evidencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo existe un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que compara el imiquimod en monoterapia vs&#46; combinado con tazaroteno al 0&#44;1&#37; en gel&#46; Las lesiones fueron extirpadas tras el estudio&#44; por lo que no se puede tener informaci&#243;n sobre la curaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Con las mismas limitaciones&#44; en un estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> los pacientes que obtuvieron curaci&#243;n histol&#243;gica con imiquimod fueron el 37&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Read et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describe porcentajes de recurrencia en torno al 13&#37; con radioterapia &#40;datos obtenidos de estudios observacionales retrospectivos&#41;&#44; en torno al 25&#37; con imiquimod y al 35&#37; con l&#225;ser &#40;los estudios prospectivos existentes describen un 100&#37; de recurrencias en el tratamiento con l&#225;ser&#41;&#46; No se incluyeron datos sobre el uso de crioterapia&#46; En general&#44; la validez de la evidencia es pobre&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos emplear el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Cuando este no sea factible la radioterapia o el imiquimod son opciones a discutir&#44; aunque parecen asociarse con porcentajes m&#225;s elevados de recurrencias que obliga a un seguimiento m&#225;s estrecho&#46; El l&#225;ser parece ofrecer resultados peores&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre crioterapia y l&#225;ser son escasos&#44; convirti&#233;ndolos en opciones poco recomendables&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En LM grandes&#44; pacientes muy ancianos&#44; con comorbilidades&#44; en los que un tratamiento intensivo ser&#237;a inapropiado&#44; puede ser adecuada la observaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Si en el seguimiento se detectan cambios cl&#237;nicos o dermatosc&#243;picos significativos debe realizarse una biopsia de las &#225;reas sospechosas para confirmar enfermedad invasiva&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Bloque 4&#46; Pruebas de estadificaci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 8&#46;</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado un melanoma&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen y&#47;o de laboratorio frente a la exploraci&#243;n cl&#237;nica y anamnesis&#44; &#191;se traduce en un aumento de la supervivencia global&#63;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias son &#250;tiles para la detecci&#243;n precoz de las met&#225;stasis cl&#237;nicamente ocultas&#44; sobre todo a partir del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; siendo especialmente relevantes para una correcta estadificaci&#243;n y un tratamiento sist&#233;mico adecuado precoz&#46; No se ha demostrado que esto incida directamente en una mejora de la supervivencia de los pacientes&#44; y hay que tener en cuenta la proporci&#243;n de falsos positivos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales &#40;I-II&#41; recomendamos que la realizaci&#243;n de pruebas complementarias debe estar guiada por signos y s&#237;ntomas que hagan sospechar met&#225;stasis&#46; En estadios avanzados se recomienda la realizaci&#243;n de pruebas complementarias para estadificar correctamente y llevar a cabo el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 9&#46;</span> En pacientes diagnosticados y tratados por un melanoma&#44; que se encuentran en seguimiento&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen y&#47;o de laboratorio frente a la autoexploraci&#243;n y la exploraci&#243;n cl&#237;nica durante las visitas de seguimiento&#44; &#191;se traduce en un aumento de la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resumen de la evidencia</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n rutinaria de pruebas complementarias en el paciente con melanoma puede no resultar coste-efectiva en estadios iniciales&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han demostrado una mayor supervivencia en pacientes con met&#225;stasis diagnosticadas en fase asintom&#225;tica cuando son subsidiarias de un tratamiento temprano con intenci&#243;n curativa &#40;menos carga tumoral o tumor resecable quir&#250;rgicamente&#41;&#46; Los estudios sobre esta pregunta son previos a la introducci&#243;n de la adyuvancia</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales se recomienda el seguimiento peri&#243;dico del paciente con una correcta exploraci&#243;n f&#237;sica y anamnesis dirigida a detectar posibles s&#237;ntomas de met&#225;stasis&#46; La realizaci&#243;n de pruebas de imagen y de laboratorio podr&#237;an resultar m&#225;s &#250;tiles a partir del estadio IIB&#46; Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ganglio centinela positivo con micromet&#225;stasis&#44; a los que no se les practica el vaciamiento ganglionar&#44; recomendamos la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a ganglionar peri&#243;dica&#46; Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los seguimientos propuestos por las distintas gu&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 10&#46;</span> En pacientes a los que se les extirp&#243; un melanoma hace 5 o m&#225;s a&#241;os y que posteriormente no han desarrollado met&#225;stasis&#44; el seguimiento por parte del dermat&#243;logo frente al seguimiento por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria frente a la autoexploraci&#243;n&#44; &#191;mejora la detecci&#243;n precoz de un segundo melanoma o la detecci&#243;n de recidivas&#63;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen de la evidencia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de desarrollar recurrencias tras el diagn&#243;stico de melanoma generalmente desciende con el paso del tiempo &#40;sin alcanzar nunca cero&#41;&#44; apareciendo m&#225;s precozmente en estadios m&#225;s avanzados&#46; Esta probabilidad es m&#225;s alta durante los primeros 3 a&#241;os&#44; desciende ostensiblemente a los 5 a&#241;os y es mucho menor a partir de los 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el riesgo de desarrollar un segundo melanoma oscila entre el 2&#37; y el 10&#37;&#46; Suelen aparecer durante los primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico del primer melanoma&#44; aunque hay casos reportados a m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; siendo mayor el riesgo en pacientes con nevus displ&#225;sicos o antecedentes familiares de melanoma&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos realizar un seguimiento estrecho de los pacientes durante los primeros 5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico para la detecci&#243;n de las reca&#237;das y hasta los 10 a&#241;os para el diagn&#243;stico de segundos melanomas&#46; El intervalo del seguimiento depender&#225; del estadio inicial y riesgos individuales del paciente&#46; Por encima de los 10 a&#241;os del diagn&#243;stico sugerimos un cribado anual por parte del dermat&#243;logo&#44; salvo en casos de mayor riesgo&#44; donde la periodicidad depender&#225; del perfil de riesgo &#40;piel clara&#44; m&#250;ltiples nevus melanoc&#237;ticos&#44; s&#237;ndrome del nevus displ&#225;sico&#44; melanoma familiar&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Bloque 5&#46; Ganglio centinela y linfadenectom&#237;a</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 11&#46;</span> En pacientes con un melanoma con un espesor de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la realizaci&#243;n de la biopsia del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; frente a la observaci&#243;n &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resumen de la evidencia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que analicen el impacto de la BSGC sobre la supervivencia global o libre de enfermedad del paciente con melanoma primario con un espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin otros criterios patol&#243;gicos de alto riesgo no debe recomendarse la realizaci&#243;n de BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sugerimos la realizaci&#243;n de la BSGC si adem&#225;s existen otros criterios patol&#243;gicos de alto riesgo en el tumor primario &#40;ulceraci&#243;n&#44; alto &#237;ndice mit&#243;tico &#91;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#44; invasi&#243;n linfovascular&#44; Clark IV-V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 12&#46;</span> En pacientes con ganglio centinela positivo la realizaci&#243;n de una linfadenectom&#237;a del &#225;rea de drenaje linf&#225;tico frente al seguimiento del paciente con ecograf&#237;as peri&#243;dicas &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Resumen de la evidencia</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la disecci&#243;n ganglionar inmediata&#44; en pacientes con met&#225;stasis en la BSGC&#44; ha sido estudiado en 2 ensayos cl&#237;nicos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el DeCOG-SLT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que no han demostrado que la disecci&#243;n ganglionar del paciente con BSGC positiva mejore la supervivencia frente al seguimiento peri&#243;dico mediante ecograf&#237;a ganglionar y disecci&#243;n completa en el momento en que se identifica alguna met&#225;stasis ganglionar&#46; En estos estudios se ha descrito una mayor frecuencia de secuelas&#44; principalmente linfedema&#44; en los grupos de pacientes sometidos a disecci&#243;n inmediata frente a los pacientes sometidos a observaci&#243;n ecogr&#225;fica posterior a una BSGC positiva&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; ambos ensayos han demostrado que entre el 75&#37; al 88&#37; de las disecciones inmediatas que se realizan no identifican met&#225;stasis ganglionares adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con met&#225;stasis de bajo riesgo &#40;carga tumoral en el ganglio centinela inferior o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; recomendamos sustituir la disecci&#243;n ganglionar inmediata por el seguimiento ecogr&#225;fico de la regi&#243;n ganglionar afectada y disecci&#243;n diferida en el momento en que se detecte una met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 13&#46;</span> En pacientes con afectaci&#243;n metast&#225;sica ganglionar la informaci&#243;n patol&#243;gica sobre el n&#250;mero de ganglios afectos&#44; tama&#241;o del dep&#243;sito metast&#225;sico y localizaci&#243;n de la met&#225;stasis en el ganglio &#191;ofrece informaci&#243;n pron&#243;stica relevante y deber&#237;a recogerse en el informe histol&#243;gico&#63;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Resumen de la evidencia</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con met&#225;stasis ganglionar de melanoma la carga tumoral en los ganglios ha sido identificada como un factor predictor de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia espec&#237;fica por melanoma&#46; En este sentido&#44; la &#250;ltima edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> mantiene la afectaci&#243;n ganglionar &#40;N&#41; como un componente fundamental en la estadificaci&#243;n y pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores patol&#243;gicos&#44; como la afectaci&#243;n ganglionar extracapsular&#44; contin&#250;an siendo de inter&#233;s para la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2a&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a BSGC recomendamos que el informe anatomopatol&#243;gico describa la regi&#243;n ganglionar intervenida&#44; el n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos&#44; el n&#250;mero de ganglios no metast&#225;sicos&#44; las dimensiones m&#225;ximas del implante tumoral en el ganglio &#40;medida en mm&#41;&#44; la localizaci&#243;n de la met&#225;stasis en el ganglio linf&#225;tico y la presencia de extensi&#243;n extracapsular&#46; El informe anatomopatol&#243;gico debe diferenciar con claridad los ganglios centinela de los ganglios secundarios o no centinela&#44; en el caso de que se extraigan&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a disecci&#243;n ganglionar recomendamos que el informe anatomopatol&#243;gico incluya la regi&#243;n ganglionar intervenida&#44; el n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos&#44; el n&#250;mero de ganglios no metast&#225;sicos&#44; la presencia de conglomerado metast&#225;sico y la presencia de afectaci&#243;n extracapsular&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 14&#46;</span> En pacientes con enfermedad cut&#225;nea regional &#40;satelitosis&#44; met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#41; en el momento del diagn&#243;stico o durante el seguimiento&#44; la realizaci&#243;n de la biopsia del ganglio centinela frente a observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resumen de la evidencia</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que demuestren beneficio sobre la supervivencia global ni sobre el control regional de la enfermedad mediante la realizaci&#243;n de BSGC en pacientes con melanoma y presencia de satelitosis o enfermedad en tr&#225;nsito&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC en este contexto ofrece una posible reestadificaci&#243;n del paciente&#44; con un valor pron&#243;stico&#44; pero sin repercusi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 5&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con satelitosis o enfermedad en tr&#225;nsito resecables no recomendamos de forma rutinaria la realizaci&#243;n de BSGC&#44; porque no mejora la supervivencia del paciente ni modifica la decisi&#243;n terap&#233;utica en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Bloque 6&#46; Tratamiento adyuvante</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 15&#46;</span> En pacientes con melanoma de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41; la administraci&#243;n de tratamiento adyuvante con interfer&#243;n a dosis altas &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen de la evidencia</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un meta-an&#225;lisis a partir de 17 ensayos cl&#237;nicos publicados con el interfer&#243;n-&#945; en adyuvancia en pacientes con melanoma en estadio II y III ha demostrado un aumento en la supervivencia global &#40;SG&#41; frente a la observaci&#243;n &#40;HR &#61; 0&#44;91&#44; 95&#37; IC&#58; 0&#44;85-0&#44;97&#44; p &#61; 0&#44;003&#59; n&#250;mero necesario para tratar &#40;NNT&#41;&#58; 35 pacientes&#44; 95&#37; CI&#58; 21 a 108&#44; para prevenir 1 muerte en 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mejor&#237;a en la SG no se ha podido confirmar en todos los estudios y el tratamiento con interfer&#243;n lleva asociado una considerable toxicidad&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la eficacia que han demostrado los inhibidores de los puntos de control inmunitario &#40;IPI&#41; y los inhibidores de BRAF m&#225;s MEK en los ensayos cl&#237;nicos publicados en el tratamiento adyuvante del melanoma&#44; sugerimos no considerar el interfer&#243;n-&#945; como una alternativa en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 16&#46;</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41;&#44; el tratamiento adyuvante con IPI &#40;anti-CTLA4&#44; anti-PD1&#41; frente a la observaci&#243;n &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resumen de la evidencia</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab a dosis altas &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; cada 3 semanas&#44; 4 dosis&#44; seguido de una dosis de mantenimiento cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta un m&#225;ximo de 3 a&#241;os&#41; ha demostrado una mejor&#237;a en la supervivencia global frente a placebo &#40;a 5 a&#241;os&#58; 65&#37; vs&#46; 54&#37;&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72 &#91;0&#44;58-0&#44;88&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en pacientes en estadios IIIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; IIIB&#47;C&#44; sin enfermedad en tr&#225;nsito &#40;basado en criterios de la 7&#46;&#170; edici&#243;n de la clasificaci&#243;n del melanoma AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados hasta el momento con f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab y pembrolizumab&#44; en adyuvancia&#44; han demostrado una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa de la SLE frente a ipilimumab y frente a placebo&#44; respectivamente&#46; Los efectos secundarios severos aparecieron con menor frecuencia con nivolumab&#46; No se han publicado los datos de supervivencia global&#44; aunque este no era un objetivo principal del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen por el momento datos que demuestren una ventaja en la supervivencia global con el tratamiento adyuvante con f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; aunque probablemente&#44; como se ha comentado en los ensayos pivotales&#44; se precise de un mayor tiempo de seguimiento para determinar este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la mejor supervivencia libre de enfermedad&#44; junto con la menor toxicidad frente a ipilimumab&#44; permite recomendar a los f&#225;rmacos anti-PD-1 como tratamiento adyuvante del melanoma cuando se opte por f&#225;rmacos IPI&#46; Nivolumab y pembrolizumab se consideran opciones adecuadas para el tratamiento adyuvante del melanoma con afectaci&#243;n ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; La evidencia ser&#237;a de nivel 1 y la fuerza de la recomendaci&#243;n A para los estadios IIIB y IIIC&#44; tanto con nivolumab como con pembrolizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n ser&#237;a la misma para los pacientes con estadio IIIA con met&#225;stasis ganglionares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;incluidos en el ensayo de pembrolizumab&#44; KEYNOTE-054<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#44; y aquellos con met&#225;stasis a distancia &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; siempre que se haya realizado una resecci&#243;n con m&#225;rgenes libres &#40;incluidos en el ensayo de nivolumab Chek Mate 238<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; A estos podr&#237;a sumarse&#44; con un nivel de evidencia menor y una fuerza de recomendaci&#243;n menor&#44; los pacientes con enfermedad en tr&#225;nsito extirpable&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 17&#46;</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo &#40;estadios IIB&#44; IIC o III&#47;IV tras ex&#233;resis de met&#225;stasis y ausencia de enfermedad objetivable&#41;&#44; el tratamiento adyuvante con terapias dirigidas anti-BRAF frente a la observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Resumen de la evidencia</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado con los inhibidores de BRAF y MEK&#44; dabrafenib y trametinib&#44; ha demostrado un aumento en la SG frente a placebo en pacientes con melanoma con mutaci&#243;n BRAF V600E o V600K en estadio IIIA con met&#225;stasis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; IIIB y IIIC&#46; Con una mediana de seguimiento de 2&#44;8 a&#241;os&#44; el porcentaje de supervivencia global a 3 a&#241;os fue del 86&#37; en el grupo con tratamiento combinado y del 77&#37; en el grupo placebo &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;42-0&#44;79&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta diferencia no fue significativa al no alcanzar el l&#237;mite estad&#237;stico preespecificado de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000019&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como referencia los grupos de pacientes incluidos en el ensayo COMBI-AD&#44; del que derivan los datos sobre dabrafenib&#47;trametinib en adyuvancia&#44; la recomendaci&#243;n de la AEDV ser&#237;a considerar este tratamiento para todos aquellos melanomas con la mutaci&#243;n BRAF V600 que se encuentran en el momento del diagn&#243;stico o tras recurrencia en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aunque en el ensayo del que se desprenden estos resultados solo se incluyeron pacientes con met&#225;stasis ganglionares mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; este tratamiento se ha hecho extensivo a met&#225;stasis ganglionares de cualquier tama&#241;o&#46; As&#237; mismo&#44; esta recomendaci&#243;n podr&#237;a extenderse a los pacientes con met&#225;stasis en tr&#225;nsito completamente extirpadas&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 18&#46;</span> En pacientes a los que se les ha realizado una linfadenectom&#237;a terap&#233;utica y tienen un alto riesgo de recidiva local &#40;invasi&#243;n extracapsular o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4 ganglios seg&#250;n &#225;rea o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro mayor ganglionar seg&#250;n &#225;rea&#41;&#44; la administraci&#243;n de radioterapia adyuvante frente a la observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Resumen de la evidencia</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y met&#225;stasis ganglionares en los que se ha realizado un vaciamiento ganglionar&#44; pero se considera que presentan un alto riesgo de recurrencia ganglionar &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ganglio parot&#237;deo&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ganglios cervicales o axilares&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ganglios inguinales&#59; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios cervicales&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios axilares o inguinales&#44; o evidencia de extensi&#243;n extracapsular&#41;&#44; la radioterapia adyuvante de la cuenca de drenaje linf&#225;tico no mejora la supervivencia global de los pacientes&#44; aunque s&#237; consigue una mejor&#237;a en el control local de la enfermedad &#40;disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las recurrencias ganglionares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta conclusi&#243;n se basa en un estudio previo al empleo de la adyuvancia actual&#44; por lo que podr&#237;a ser modificada con el uso de esta&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaciones</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y met&#225;stasis ganglionares&#44; que re&#250;nan criterios de alto riesgo de recurrencia ganglionar tras la cirug&#237;a&#44; sugerimos que la radioterapia adyuvante podr&#237;a considerarse como una opci&#243;n al haberse demostrado que consigue una mejor&#237;a en el control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En todos los casos debe valorarse la morbilidad asociada a la radioterapia&#44; principalmente en t&#233;rminos de fibrosis y edema de miembros&#44; m&#225;s importante en el caso de las extremidades inferiores cuando se administra radioterapia en la zona de la ingle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Bloque 7&#46; Tratamiento de la enfermedad locorregional y tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad diseminada regional y&#47;o a distancia</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 19&#46;</span> En pacientes con enfermedad diseminada regional &#40;satelitosis&#44; met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#41; el tratamiento con cirug&#237;a&#44; perfusi&#243;n aislada de miembro&#44; electroquimioterapia&#44; radioterapia&#44; IL2 intralesional&#44; imiquimod&#44; terapia de virus oncol&#237;ticos&#44; rosa Bengala o tratamiento sist&#233;mico frente a observaci&#243;n&#44; &#191;mejora la supervivencia global&#63;&#44; &#191;mejora la calidad de vida del paciente&#63;</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Resumen de la evidencia</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna opci&#243;n terap&#233;utica local ha demostrado mejorar la supervivencia global de los pacientes con melanoma&#46; Tampoco existen evidencias que hayan evaluado la calidad de vida de los pacientes&#46; En general&#44; se prefiere la extirpaci&#243;n de las lesiones de met&#225;stasis en tr&#225;nsito o satelitosis cuando esto es posible&#46; Adem&#225;s&#44; pueden ser tratadas con una gran variedad de posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de satelitosis o met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#44; recomendamos extirparlas con m&#225;rgenes libres cuando sea posible&#46; En caso contrario existen diversas t&#233;cnicas a tener en cuenta en el tratamiento&#44; como la perfusi&#243;n de miembro aislado&#44; el tratamiento intralesional &#40;interleukina 2&#44; BCG&#44; rosa de Bengala&#44; T-VEC&#41;&#44; la inmunoterapia local t&#243;pica &#40;imiquimod&#44; difenciprona&#41;&#44; radioterapia&#44; ablaci&#243;n local &#40;l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; electroquimioterapia o crioterapia&#46; En presencia de m&#250;ltiples lesiones se pueden considerar las terapias sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 20&#46;</span> En pacientes con melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> la extirpaci&#243;n de las met&#225;stasis &#191;mejora la supervivencia global&#63;&#44; &#191;mejora la calidad de vida del paciente&#63;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Resumen de la evidencia</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general existe consenso en la extirpaci&#243;n linf&#225;tica radical en caso de aparici&#243;n de met&#225;stasis en la cadena ganglionar para un control regional de la enfermedad y con una intenci&#243;n curativa&#46; De igual forma&#44; en presencia de met&#225;stasis aisladas u oligomet&#225;stasis se prefiere la escisi&#243;n quir&#250;rgica de las mismas frente a la observaci&#243;n&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; 4&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas o viscerales&#44; incluidas las met&#225;stasis cerebrales&#44; recomendamos considerar su extirpaci&#243;n en caso de que sean &#250;nicas o varias&#44; siempre que sean accesibles quir&#250;rgicamente&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Bloque 8&#46; Tratamiento m&#233;dico de la enfermedad metast&#225;sica</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 21&#46;</span> En melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> no quir&#250;rgicos los tratamientos con f&#225;rmacos IPI &#40;anti-CTLA4&#44; anti-PD1&#41; y las terapias dirigidas anti-BRAF &#191;mejoran la supervivencia global&#63;</p><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Resumen de la evidencia</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos IPI&#44; tanto anti-CTLA4 &#40;ipilimumab&#41;&#44; anti-PD-1 &#40;nivolumab&#44; pembrolizumab&#41;&#44; o combinaciones de ambos &#40;nivolumab&#47;ipilimumab&#41;&#44; ha demostrado una mejor&#237;a en la SG de los pacientes con melanoma avanzado &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no resecable o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; con independencia de si BRAF est&#225; o no mutado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 ciclos&#41; frente a la vacuna pept&#237;dica gp100&#44; mediana de SG 10&#44;1 vs&#46; 6&#44;4 meses &#40;HR&#58; 0&#44;66&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#59; ipilimumab &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y dacarbazina &#40;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en las semanas 1&#44; 4&#44; 7 y 10&#44; seguido solo por dacarbazina cada 3 semanas hasta la semana 22&#44; frente a dacarbazina &#40;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en las mismas semanas&#44; mediana de SG 11&#44;2 vs&#46; 9&#44;1 meses&#44; HR&#58; 0&#44;72&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas&#41; frente a dacarbazina &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 3 semanas&#41;&#44; mediana SG 37&#44;5 vs&#46; 11&#44;2 meses&#44; HR&#58; 0&#44;46 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;36-0&#44;59&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pembrolizumab &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#41; frente a ipilimumab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 4 ciclos&#41;&#44; mediana de SG no alcanzada vs&#46; 16 meses&#44; HR&#58; 0&#44;68 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;53-0&#44;86&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab&#47;ipilimumab &#40;nivolumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg junto con ipilimumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 3 semanas&#44; 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recomendamos el tratamiento con uno de los f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab o pembrolizumab&#44; o con la combinaci&#243;n nivolumab&#47;ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma avanzado&#44; con BRAF mutado&#44; recomendamos el tratamiento con una de las combinaciones disponibles de inhibidor de BRAF y MEK&#58; dabrafenib&#47;trametinib&#44; vemurafenib&#47;cobimetinib o encorafenib&#47;binimetinib&#44; o con uno de los f&#225;rmacos anti-PD-1&#44; nivolumab o pembrolizumab&#44; o con la combinaci&#243;n nivolumab&#47;ipilimumab&#46; Los criterios para elegir una u otra clase de f&#225;rmacos&#44; anti-BRAF o IPI&#44; no se han establecido&#44; pero en general se prefiere iniciar con un f&#225;rmaco anti-BRAF en aquellos pacientes con elevada carga tumoral en los que se necesita una respuesta r&#225;pida&#44; dado el mayor tiempo que precisan los IPI para ejercer su efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Discusi&#243;n</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC adaptada a partir de otras gu&#237;as recientes nos ofrece una ayuda para la toma de decisiones en el &#225;mbito dermato-oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de este estudio es el haber utilizado un m&#233;todo reproducible y estricto&#44; el aplicar los hallazgos a nuestro entorno y el haber sido revisada antes de su publicaci&#243;n por revisores multidisciplinares&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a considerarse una limitaci&#243;n el que los panelistas de la gu&#237;a sean todos dermat&#243;logos&#46; Lo hemos hecho as&#237; porque el documento de objetivos limitaba la GPC al uso dermatol&#243;gico&#44; las GPC originales son multidisciplinares y los borradores de la GPC se han sometido a revisi&#243;n externa multidisciplinar&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la vigencia de las recomendaciones exige una revisi&#243;n del contenido en los pr&#243;ximos 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier gu&#237;a&#44; estas recomendaciones no son de obligado cumplimiento&#44; sino que deben aplicarse de forma flexible&#44; atendiendo a la disponibilidad local de recursos&#44; la experiencia del m&#233;dico y las preferencias del paciente&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Financiaci&#243;n</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del c&#225;ncer</span><span class="elsevierStyleItalic">cut&#225;neo</span> de la AEDV ha sido financiado &#237;ntegramente por la Fundaci&#243;n Piel Sana AEDV&#46; En su elaboraci&#243;n no han participado empresas externas ni la industria farmac&#233;utica &#40;salvo que se les ha ofrecido la posibilidad de hacer una revisi&#243;n externa&#44; enviando sus comentarios como otras partes interesadas&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anal&#237;tica con S100 basal y en seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plantear pruebas de imagen conjuntamente con oncolog&#237;a m&#233;dica &#40;PET-TC&#44; TC o RMN&#41;Las pruebas de imagen se pueden emplear en el seguimiento durante 3-5 a&#241;osNo se recomiendan pruebas de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET-TC&#46; Basal y en seguimientoRMN craneal y LDH a partir de IIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TC t&#243;racoabd&#243;minop&#233;lvica con contraste o PET-TC&#46; RMN cerebral a partir de estadio IIICNiveles de LDH en estadio iv para estadificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PET-TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RMN cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100 si adenopat&#237;as palpablesA&#241;adir LDH a partir de estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 00017310
Original language: Spanish
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