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La tasa de incidencia global cruda del melanoma en España es de 8,82 (IC 95%: 7,59-10,04)/100.000 personas-año y es probable que esté aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El melanoma, por su incidencia y pronóstico, es el tumor cutáneo que ocasiona una mayor mortalidad: 2,17 casos por 100.000 personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El diagnóstico y tratamiento del melanoma supone una importante carga de trabajo para los dermatólogos y el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas alternativas terapéuticas para el melanoma, algunas de ellas nuevas, con variabilidad en la práctica clínica, con efectividad y riesgo de acontecimientos adversos variables y con grandes diferencias de coste según el tratamiento aplicado. Estos factores hacen más compleja la toma de decisiones clínicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen guías de práctica clínica para el cuidado del melanoma, pero en contextos diferentes y con una cobertura parcial de los problemas que los dermatólogos han identificado como principales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, la Fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), ha impulsado la adaptación de guías de práctica clínica (GPC) sobre los principales tumores cutáneos, formando parte del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del cáncer cutáneo</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta guía es adaptar a nuestro medio un conjunto de recomendaciones, basadas en la mejor evidencia posible, que ayuden en la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con melanoma.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al existir GPC previas se optó por adaptarlas, empleando el método ADAPTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El resumen de los pasos empleados está disponible como material suplementario (material suplementario-apartado 1).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paneles se seleccionaron atendiendo a su experiencia en el tratamiento de estos tumores e interés en participar en la GPC, entre los miembros del Grupo Español de Dermato-Oncología y Cirugía de la AEDV (GEDOC). Todos los panelistas declararon sus conflictos de intereses antes de iniciar su participación y los resultados se incluyen en el apartado de conflicto de intereses.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de alcance y objetivos se estableció como objetivo de la guía el aportar indicaciones sobre aspectos controvertidos del diagnóstico, los tratamientos médicos y quirúrgicos y el seguimiento de estos pacientes (material suplementario-apartado 2). El ámbito asistencial de la GPC es la asistencia dermatológica en España, siendo los usuarios diana los dermatólogos. Se excluyó del ámbito de la GPC la prevención del melanoma.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pasos siguientes, y siguiendo el método ADAPTE, se resumió el proceso de atención y se formularon peguntas clínicas relevantes para cada uno de los pasos del algoritmo (material suplementario-apartado 3). Las preguntas más relevantes se seleccionaron mediante consenso. Paralelamente las guías fueron buscadas en páginas web o en fuentes u organizaciones específicas, como aquellas que se dedican a recopilarlas, elaborarlas o difundirlas, además de las principales academias de dermatología o cáncer (como por ejemplo <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines International Network</span>, Guiasalud, <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Clinical Systems Improvement</span>, NICE, <span class="elsevierStyleItalic">New Zealand Guidelines Group</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Guidelines Network</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>, <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology</span>, <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Dermatology</span>, <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Dermatology</span>, NCCN). Se adjunta como material suplementario (apartado 4) la estrategia de búsqueda y la fecha (última revisión: septiembre de 2019). Las guías fueron posteriormente revisadas y evaluadas por su calidad metodológica empleando el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se seleccionaron para su consulta las GPC con mejores resultados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas que hacen referencia a un estadio se basan en la clasificación AJCC, 7.ª edición, pues es la empleada en los artículos fuente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta información se generaron las recomendaciones. En ellas se mantuvo la referencia a la fuente original. Las extracciones, el nivel de evidencia y el grado de fuerza de la recomendación empleando los niveles del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford se realizaron siempre por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el borrador de las recomendaciones se publicaron en la web de la AEDV y se sometieron a revisión externa, siendo solicitada la revisión de todos los miembros de la AEDV, miembros del GEDOC, oncólogos, asociaciones de pacientes e industria farmacéutica con interés en el tema. Las objeciones de los revisores fueron consideradas por los panelistas y, si se consideraron adecuadas, aplicadas a la GPC.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías con calidad más alta según las puntuaciones y cuyos objetivos estaban alineados con el alcance y objetivos planteados se describen en el material suplementario (apartado 3).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes secciones se describen las preguntas clínicas planteadas y las recomendaciones de la GPC.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1. Diagnóstico molecular</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1.</span> ¿Las nuevas técnicas de biología molecular (como la hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por fluorescencia o la hibridación genómica comparada) mejoran la fiabilidad diagnóstica de melanoma en pacientes con proliferaciones melanocíticas atípicas/spitzoides/<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> o de significado biológico incierto?</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumen de la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas neoplasias pigmentarias el diagnóstico de certeza es muy difícil o imposible. Las guías clínicas de la AAD y de la NCCN americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> consideran que a fecha actual las técnicas diagnósticas citogenéticas se deben considerar un recurso complementario en investigación, nunca de forma rutinaria en el diagnóstico de melanoma, porque los resultados de estas técnicas se asocian con el pronóstico, pero no se ha demostrado adecuadamente su utilidad diagnóstica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 4.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fuerza de la recomendación: C.</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 1</span>.Sugerimos que en situaciones de alta incertidumbre (tumores “borderline” o de comportamiento incierto), las técnicas citogenéticas pueden ser de ayuda. Sin embargo, su valor diagnóstico se considera incierto. Sugerimos que deben usarse de forma individualizada, juntamente con la evaluación clínico-patológica y preferiblemente su interpretación debe ser consensuada entre expertos<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 2.</span> ¿Los perfiles de expresión genética permiten una mejor clasificación en grupos de riesgo de progresión a los pacientes con melanoma en estadio I-II de la AJCC 2017? ¿Sus resultados pueden modificar la actitud terapéutica?</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resumen de la evidencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fecha actual las guías de melanoma revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a> no recomiendan su uso de forma rutinaria para estratificar el riesgo de progresión, ni tampoco se ha establecido en quiénes, en qué momento, ni en qué tipo de perfil genético serían aplicables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. No existe suficiente evidencia científica sobre su validez y valor diagnóstico como para recomendar su uso en la práctica clínica. Su utilización fundamental es en el contexto de estudios de investigación o ensayos clínicos. No se ha evaluado el impacto psicológico negativo de la clasificación de mal pronóstico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2b.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de perfiles de expresión genética como parte rutinaria de la estadificación de melanoma, puesto que no existe suficiente evidencia científica sobre su utilidad.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bloque 2. Biopsia y tratamiento quirúrgico del tumor primario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 3.</span> Ante un paciente con una lesión pigmentada en la zona facial o acral, donde la exéresis completa puede conllevar alteraciones estéticas o funcionales, la biopsia escisional comparada con la incisional (huso, biopsia en sacabocados) y comparada con la biopsia por afeitado, ¿ofrece un diagnóstico correcto en un porcentaje mayor de casos?</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resumen de la evidencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la biopsia incisional como el afeitado ofrecen peor fiabilidad que la biopsia escisional en el diagnóstico del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2b.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmación histológica del melanoma. Sin embargo, en lesiones grandes localizadas en zonas como la cara o las partes acras, donde esta puede conllevar alteraciones estéticas o funcionales importantes, se puede emplear una biopsia parcial, conociendo las limitaciones que esta ofrece para el diagnóstico correcto del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 4.</span> Ante un paciente con sospecha de melanoma, la biopsia incisional/parcial comparada con la biopsia escisional ¿empeora la supervivencia?</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resumen de la evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han demostrado que la realización de una biopsia parcial no empeora la supervivencia en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2b.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos emplear la biopsia escisional para la confirmación del diagnóstico del melanoma y como primer tratamiento del tumor primario. Sin embargo, en algunas circunstancias como tumores grandes en la cara o en las partes acras la biopsia escisional puede conllevar grandes defectos quirúrgicos que obliguen al desplazamiento del tejido circundante o la cobertura mediante un injerto. En estos casos se puede emplear una biopsia incisional para la confirmación diagnóstica. Se ha demostrado que la realización de esta no se relaciona con un empeoramiento de la supervivencia o con un mayor riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 5.</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histológicamente un melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (estadio 0), la extirpación de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a otro de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ¿disminuye el porcentaje de recurrencias locales?</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resumen de la evidencia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen los resultados de una extirpación con márgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs. 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. La recomendación de la extirpación con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de márgenes en los casos de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> fue basada en un consenso de expertos, aunque algunos trabajos posteriores sugieren que esta podría ser válida. Sin embargo, los márgenes de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm podrían no ser adecuados en algunos contextos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 5.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> recomendamos la extirpación con un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que es suficiente para garantizar un correcto control local. Sin embargo, en algunas situaciones clínicas, en especial en los lentigos malignos de cabeza, sugerimos emplear un margen mayor o cirugía con control de márgenes si es posible.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: D.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloque 3. Tratamiento del lentigo maligno</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 6.</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histológicamente un lentigo maligno la extirpación de un margen de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a un margen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, frente a la realización de cirugía con control de márgenes al ¿consigue una menor tasa de recidivas locales?</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resumen de la evidencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no hay ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparen los diferentes procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del lentigo maligno (LM), múltiples estudios de las guías revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10</span></a> sugieren que:</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para LM grandes pueden ser necesarios márgenes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para obtener márgenes histológicamente negativos debido a la extensión subclínica.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía con control de márgenes al microscopio presenta mejores porcentajes de curación y recidivas menos frecuentes con respecto a la cirugía convencional.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de extirpación están basadas en márgenes clínicos medidos por el cirujano, no en márgenes histológicos medidos por el patólogo.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 4.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza exéresis convencional sugerimos emplear, cuando sea posible, márgenes de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos usar técnicas que permitan una valoración histológica exhaustiva de los márgenes: la escisión seriada con cortes permanentes incluidos en parafina o cirugía de Mohs.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el estudio de la pieza central del tumor en cortes permanentes para la identificación y estadificación apropiada de un potencial componente invasivo.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: C.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 7.</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado histológicamente un lentigo maligno y en los que la cirugía no es una opción adecuada, el tratamiento con radioterapia frente al tratamiento con imiquimod frente al tratamiento con crioterapia frente a la observación ¿qué resultados ofrecen en cuanto a supervivencia?</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resumen de la evidencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo existe un ensayo clínico aleatorizado que compara el imiquimod en monoterapia vs. combinado con tazaroteno al 0,1% en gel. Las lesiones fueron extirpadas tras el estudio, por lo que no se puede tener información sobre la curación clínica. Con las mismas limitaciones, en un estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> los pacientes que obtuvieron curación histológica con imiquimod fueron el 37%.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión sistemática de Read et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describe porcentajes de recurrencia en torno al 13% con radioterapia (datos obtenidos de estudios observacionales retrospectivos), en torno al 25% con imiquimod y al 35% con láser (los estudios prospectivos existentes describen un 100% de recurrencias en el tratamiento con láser). No se incluyeron datos sobre el uso de crioterapia. En general, la validez de la evidencia es pobre.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 4.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible sugerimos emplear el tratamiento quirúrgico. Cuando este no sea factible la radioterapia o el imiquimod son opciones a discutir, aunque parecen asociarse con porcentajes más elevados de recurrencias que obliga a un seguimiento más estrecho. El láser parece ofrecer resultados peores.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre crioterapia y láser son escasos, convirtiéndolos en opciones poco recomendables.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En LM grandes, pacientes muy ancianos, con comorbilidades, en los que un tratamiento intensivo sería inapropiado, puede ser adecuada la observación clínica. Si en el seguimiento se detectan cambios clínicos o dermatoscópicos significativos debe realizarse una biopsia de las áreas sospechosas para confirmar enfermedad invasiva.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: C.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Bloque 4. Pruebas de estadificación y seguimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 8.</span> En pacientes a los que se les ha diagnosticado un melanoma, la realización de pruebas de imagen y/o de laboratorio frente a la exploración clínica y anamnesis, ¿se traduce en un aumento de la supervivencia global?</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias son útiles para la detección precoz de las metástasis clínicamente ocultas, sobre todo a partir del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, siendo especialmente relevantes para una correcta estadificación y un tratamiento sistémico adecuado precoz. No se ha demostrado que esto incida directamente en una mejora de la supervivencia de los pacientes, y hay que tener en cuenta la proporción de falsos positivos.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2a.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales (I-II) recomendamos que la realización de pruebas complementarias debe estar guiada por signos y síntomas que hagan sospechar metástasis. En estadios avanzados se recomienda la realización de pruebas complementarias para estadificar correctamente y llevar a cabo el tratamiento adecuado.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 9.</span> En pacientes diagnosticados y tratados por un melanoma, que se encuentran en seguimiento, la realización de pruebas de imagen y/o de laboratorio frente a la autoexploración y la exploración clínica durante las visitas de seguimiento, ¿se traduce en un aumento de la supervivencia global?</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resumen de la evidencia</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización rutinaria de pruebas complementarias en el paciente con melanoma puede no resultar coste-efectiva en estadios iniciales. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una mayor supervivencia en pacientes con metástasis diagnosticadas en fase asintomática cuando son subsidiarias de un tratamiento temprano con intención curativa (menos carga tumoral o tumor resecable quirúrgicamente). Los estudios sobre esta pregunta son previos a la introducción de la adyuvancia</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2a.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios iniciales se recomienda el seguimiento periódico del paciente con una correcta exploración física y anamnesis dirigida a detectar posibles síntomas de metástasis. La realización de pruebas de imagen y de laboratorio podrían resultar más útiles a partir del estadio IIB. Fuerza de la recomendación: B.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ganglio centinela positivo con micrometástasis, a los que no se les practica el vaciamiento ganglionar, recomendamos la realización de ecografía ganglionar periódica. Fuerza de la recomendación: A.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los seguimientos propuestos por las distintas guías.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 10.</span> En pacientes a los que se les extirpó un melanoma hace 5 o más años y que posteriormente no han desarrollado metástasis, el seguimiento por parte del dermatólogo frente al seguimiento por el médico de atención primaria frente a la autoexploración, ¿mejora la detección precoz de un segundo melanoma o la detección de recidivas?</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen de la evidencia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de desarrollar recurrencias tras el diagnóstico de melanoma generalmente desciende con el paso del tiempo (sin alcanzar nunca cero), apareciendo más precozmente en estadios más avanzados. Esta probabilidad es más alta durante los primeros 3 años, desciende ostensiblemente a los 5 años y es mucho menor a partir de los 10 años.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el riesgo de desarrollar un segundo melanoma oscila entre el 2% y el 10%. Suelen aparecer durante los primeros años tras el diagnóstico del primer melanoma, aunque hay casos reportados a más de 30 años, siendo mayor el riesgo en pacientes con nevus displásicos o antecedentes familiares de melanoma.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 5.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos realizar un seguimiento estrecho de los pacientes durante los primeros 5 años tras el diagnóstico para la detección de las recaídas y hasta los 10 años para el diagnóstico de segundos melanomas. El intervalo del seguimiento dependerá del estadio inicial y riesgos individuales del paciente. Por encima de los 10 años del diagnóstico sugerimos un cribado anual por parte del dermatólogo, salvo en casos de mayor riesgo, donde la periodicidad dependerá del perfil de riesgo (piel clara, múltiples nevus melanocíticos, síndrome del nevus displásico, melanoma familiar).</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: D.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Bloque 5. Ganglio centinela y linfadenectomía</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 11.</span> En pacientes con un melanoma con un espesor de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la realización de la biopsia del ganglio centinela (BSGC) frente a la observación ¿mejora la supervivencia global?</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resumen de la evidencia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que analicen el impacto de la BSGC sobre la supervivencia global o libre de enfermedad del paciente con melanoma primario con un espesor de Breslow inferior a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 5</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin otros criterios patológicos de alto riesgo no debe recomendarse la realización de BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,12</span></a>.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma primario con espesor de Breslow inferior a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sugerimos la realización de la BSGC si además existen otros criterios patológicos de alto riesgo en el tumor primario (ulceración, alto índice mitótico [><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>], invasión linfovascular, Clark IV-V)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,7,12</span></a>.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: D.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 12.</span> En pacientes con ganglio centinela positivo la realización de una linfadenectomía del área de drenaje linfático frente al seguimiento del paciente con ecografías periódicas ¿mejora la supervivencia global?</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Resumen de la evidencia</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la disección ganglionar inmediata, en pacientes con metástasis en la BSGC, ha sido estudiado en 2 ensayos clínicos, el <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el DeCOG-SLT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que no han demostrado que la disección ganglionar del paciente con BSGC positiva mejore la supervivencia frente al seguimiento periódico mediante ecografía ganglionar y disección completa en el momento en que se identifica alguna metástasis ganglionar. En estos estudios se ha descrito una mayor frecuencia de secuelas, principalmente linfedema, en los grupos de pacientes sometidos a disección inmediata frente a los pacientes sometidos a observación ecográfica posterior a una BSGC positiva.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, ambos ensayos han demostrado que entre el 75% al 88% de las disecciones inmediatas que se realizan no identifican metástasis ganglionares adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con metástasis de bajo riesgo (carga tumoral en el ganglio centinela inferior o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) recomendamos sustituir la disección ganglionar inmediata por el seguimiento ecográfico de la región ganglionar afectada y disección diferida en el momento en que se detecte una metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 13.</span> En pacientes con afectación metastásica ganglionar la información patológica sobre el número de ganglios afectos, tamaño del depósito metastásico y localización de la metástasis en el ganglio ¿ofrece información pronóstica relevante y debería recogerse en el informe histológico?</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Resumen de la evidencia</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con metástasis ganglionar de melanoma la carga tumoral en los ganglios ha sido identificada como un factor predictor de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia específica por melanoma. En este sentido, la última edición de la clasificación TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> mantiene la afectación ganglionar (N) como un componente fundamental en la estadificación y pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores patológicos, como la afectación ganglionar extracapsular, continúan siendo de interés para la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2a.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a BSGC recomendamos que el informe anatomopatológico describa la región ganglionar intervenida, el número de ganglios metastásicos, el número de ganglios no metastásicos, las dimensiones máximas del implante tumoral en el ganglio (medida en mm), la localización de la metástasis en el ganglio linfático y la presencia de extensión extracapsular. El informe anatomopatológico debe diferenciar con claridad los ganglios centinela de los ganglios secundarios o no centinela, en el caso de que se extraigan.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sometidos a disección ganglionar recomendamos que el informe anatomopatológico incluya la región ganglionar intervenida, el número de ganglios metastásicos, el número de ganglios no metastásicos, la presencia de conglomerado metastásico y la presencia de afectación extracapsular.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 14.</span> En pacientes con enfermedad cutánea regional (satelitosis, metástasis en tránsito) en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento, la realización de la biopsia del ganglio centinela frente a observación, ¿mejora la supervivencia global?</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resumen de la evidencia</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que demuestren beneficio sobre la supervivencia global ni sobre el control regional de la enfermedad mediante la realización de BSGC en pacientes con melanoma y presencia de satelitosis o enfermedad en tránsito.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC en este contexto ofrece una posible reestadificación del paciente, con un valor pronóstico, pero sin repercusión terapéutica.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 5.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con satelitosis o enfermedad en tránsito resecables no recomendamos de forma rutinaria la realización de BSGC, porque no mejora la supervivencia del paciente ni modifica la decisión terapéutica en la mayoría de los pacientes.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: D.</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Bloque 6. Tratamiento adyuvante</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 15.</span> En pacientes con melanoma de alto riesgo (estadios IIB, IIC o III/IV tras exéresis de metástasis y ausencia de enfermedad objetivable) la administración de tratamiento adyuvante con interferón a dosis altas ¿mejora la supervivencia global?</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen de la evidencia</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un meta-análisis a partir de 17 ensayos clínicos publicados con el interferón-α en adyuvancia en pacientes con melanoma en estadio II y III ha demostrado un aumento en la supervivencia global (SG) frente a la observación (HR = 0,91, 95% IC: 0,85-0,97, p = 0,003; número necesario para tratar (NNT): 35 pacientes, 95% CI: 21 a 108, para prevenir 1 muerte en 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, la mejoría en la SG no se ha podido confirmar en todos los estudios y el tratamiento con interferón lleva asociado una considerable toxicidad.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la eficacia que han demostrado los inhibidores de los puntos de control inmunitario (IPI) y los inhibidores de BRAF más MEK en los ensayos clínicos publicados en el tratamiento adyuvante del melanoma, sugerimos no considerar el interferón-α como una alternativa en este ámbito.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 16.</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo (estadios IIB, IIC o III/IV tras exéresis de metástasis y ausencia de enfermedad objetivable), el tratamiento adyuvante con IPI (anti-CTLA4, anti-PD1) frente a la observación ¿mejora la supervivencia global?</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resumen de la evidencia</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab a dosis altas (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, cada 3 semanas, 4 dosis, seguido de una dosis de mantenimiento cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta un máximo de 3 años) ha demostrado una mejoría en la supervivencia global frente a placebo (a 5 años: 65% vs. 54%, HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,72 [0,58-0,88], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) en pacientes en estadios IIIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, IIIB/C, sin enfermedad en tránsito (basado en criterios de la 7.ª edición de la clasificación del melanoma AJCC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados hasta el momento con fármacos anti-PD-1, nivolumab y pembrolizumab, en adyuvancia, han demostrado una mejoría estadísticamente significativa de la SLE frente a ipilimumab y frente a placebo, respectivamente. Los efectos secundarios severos aparecieron con menor frecuencia con nivolumab. No se han publicado los datos de supervivencia global, aunque este no era un objetivo principal del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen por el momento datos que demuestren una ventaja en la supervivencia global con el tratamiento adyuvante con fármacos anti-PD-1, aunque probablemente, como se ha comentado en los ensayos pivotales, se precise de un mayor tiempo de seguimiento para determinar este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. A pesar de ello, la mejor supervivencia libre de enfermedad, junto con la menor toxicidad frente a ipilimumab, permite recomendar a los fármacos anti-PD-1 como tratamiento adyuvante del melanoma cuando se opte por fármacos IPI. Nivolumab y pembrolizumab se consideran opciones adecuadas para el tratamiento adyuvante del melanoma con afectación ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. La evidencia sería de nivel 1 y la fuerza de la recomendación A para los estadios IIIB y IIIC, tanto con nivolumab como con pembrolizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. La recomendación sería la misma para los pacientes con estadio IIIA con metástasis ganglionares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (incluidos en el ensayo de pembrolizumab, KEYNOTE-054<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>), y aquellos con metástasis a distancia (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), siempre que se haya realizado una resección con márgenes libres (incluidos en el ensayo de nivolumab Chek Mate 238<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. A estos podría sumarse, con un nivel de evidencia menor y una fuerza de recomendación menor, los pacientes con enfermedad en tránsito extirpable.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 17.</span> En pacientes con melanomas de alto riesgo (estadios IIB, IIC o III/IV tras exéresis de metástasis y ausencia de enfermedad objetivable), el tratamiento adyuvante con terapias dirigidas anti-BRAF frente a la observación, ¿mejora la supervivencia global?</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Resumen de la evidencia</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado con los inhibidores de BRAF y MEK, dabrafenib y trametinib, ha demostrado un aumento en la SG frente a placebo en pacientes con melanoma con mutación BRAF V600E o V600K en estadio IIIA con metástasis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, IIIB y IIIC. Con una mediana de seguimiento de 2,8 años, el porcentaje de supervivencia global a 3 años fue del 86% en el grupo con tratamiento combinado y del 77% en el grupo placebo (HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,57; IC 95%: 0,42-0,79, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa al no alcanzar el límite estadístico preespecificado de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,000019.</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como referencia los grupos de pacientes incluidos en el ensayo COMBI-AD, del que derivan los datos sobre dabrafenib/trametinib en adyuvancia, la recomendación de la AEDV sería considerar este tratamiento para todos aquellos melanomas con la mutación BRAF V600 que se encuentran en el momento del diagnóstico o tras recurrencia en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Aunque en el ensayo del que se desprenden estos resultados solo se incluyeron pacientes con metástasis ganglionares mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, este tratamiento se ha hecho extensivo a metástasis ganglionares de cualquier tamaño. Así mismo, esta recomendación podría extenderse a los pacientes con metástasis en tránsito completamente extirpadas.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 18.</span> En pacientes a los que se les ha realizado una linfadenectomía terapéutica y tienen un alto riesgo de recidiva local (invasión extracapsular o ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4 ganglios según área o ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor ganglionar según área), la administración de radioterapia adyuvante frente a la observación, ¿mejora la supervivencia global?</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Resumen de la evidencia</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y metástasis ganglionares en los que se ha realizado un vaciamiento ganglionar, pero se considera que presentan un alto riesgo de recurrencia ganglionar (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ganglio parotídeo, ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 ganglios cervicales o axilares, ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ganglios inguinales; ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios cervicales, ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los ganglios axilares o inguinales, o evidencia de extensión extracapsular), la radioterapia adyuvante de la cuenca de drenaje linfático no mejora la supervivencia global de los pacientes, aunque sí consigue una mejoría en el control local de la enfermedad (disminución estadísticamente significativa de las recurrencias ganglionares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta conclusión se basa en un estudio previo al empleo de la adyuvancia actual, por lo que podría ser modificada con el uso de esta.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaciones</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma y metástasis ganglionares, que reúnan criterios de alto riesgo de recurrencia ganglionar tras la cirugía, sugerimos que la radioterapia adyuvante podría considerarse como una opción al haberse demostrado que consigue una mejoría en el control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En todos los casos debe valorarse la morbilidad asociada a la radioterapia, principalmente en términos de fibrosis y edema de miembros, más importante en el caso de las extremidades inferiores cuando se administra radioterapia en la zona de la ingle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Bloque 7. Tratamiento de la enfermedad locorregional y tratamiento quirúrgico de la enfermedad diseminada regional y/o a distancia</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 19.</span> En pacientes con enfermedad diseminada regional (satelitosis, metástasis en tránsito) el tratamiento con cirugía, perfusión aislada de miembro, electroquimioterapia, radioterapia, IL2 intralesional, imiquimod, terapia de virus oncolíticos, rosa Bengala o tratamiento sistémico frente a observación, ¿mejora la supervivencia global?, ¿mejora la calidad de vida del paciente?</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Resumen de la evidencia</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna opción terapéutica local ha demostrado mejorar la supervivencia global de los pacientes con melanoma. Tampoco existen evidencias que hayan evaluado la calidad de vida de los pacientes. En general, se prefiere la extirpación de las lesiones de metástasis en tránsito o satelitosis cuando esto es posible. Además, pueden ser tratadas con una gran variedad de posibilidades terapéuticas.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de satelitosis o metástasis en tránsito, recomendamos extirparlas con márgenes libres cuando sea posible. En caso contrario existen diversas técnicas a tener en cuenta en el tratamiento, como la perfusión de miembro aislado, el tratamiento intralesional (interleukina 2, BCG, rosa de Bengala, T-VEC), la inmunoterapia local tópica (imiquimod, difenciprona), radioterapia, ablación local (láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), electroquimioterapia o crioterapia. En presencia de múltiples lesiones se pueden considerar las terapias sistémicas.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: B.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 20.</span> En pacientes con melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> la extirpación de las metástasis ¿mejora la supervivencia global?, ¿mejora la calidad de vida del paciente?</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Resumen de la evidencia</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general existe consenso en la extirpación linfática radical en caso de aparición de metástasis en la cadena ganglionar para un control regional de la enfermedad y con una intención curativa. De igual forma, en presencia de metástasis aisladas u oligometástasis se prefiere la escisión quirúrgica de las mismas frente a la observación.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 4.</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de metástasis linfáticas o viscerales, incluidas las metástasis cerebrales, recomendamos considerar su extirpación en caso de que sean únicas o varias, siempre que sean accesibles quirúrgicamente.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: C.</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Bloque 8. Tratamiento médico de la enfermedad metastásica</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta 21.</span> En melanomas en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> no quirúrgicos los tratamientos con fármacos IPI (anti-CTLA4, anti-PD1) y las terapias dirigidas anti-BRAF ¿mejoran la supervivencia global?</p><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Resumen de la evidencia</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con fármacos IPI, tanto anti-CTLA4 (ipilimumab), anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), o combinaciones de ambos (nivolumab/ipilimumab), ha demostrado una mejoría en la SG de los pacientes con melanoma avanzado (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no resecable o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) con independencia de si BRAF está o no mutado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ipilimumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas, 4 ciclos) frente a la vacuna peptídica gp100, mediana de SG 10,1 vs. 6,4 meses (HR: 0,66, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003); ipilimumab (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y dacarbazina (850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) en las semanas 1, 4, 7 y 10, seguido solo por dacarbazina cada 3 semanas hasta la semana 22, frente a dacarbazina (850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) en las mismas semanas, mediana de SG 11,2 vs. 9,1 meses, HR: 0,72, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 2 semanas) frente a dacarbazina (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 3 semanas), mediana SG 37,5 vs. 11,2 meses, HR: 0,46 (IC 95%: 0,36-0,59), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pembrolizumab (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas) frente a ipilimumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas, 4 ciclos), mediana de SG no alcanzada vs. 16 meses, HR: 0,68 (IC 95%: 0,53-0,86), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab/ipilimumab (nivolumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg junto con ipilimumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas, 4 dosis, seguido de nivolumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 2 semanas) frente a ipilimumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas, 4 dosis), mediana de SG mayor de 60 meses y no alcanzada vs. 19,9 meses, HR: 0,54 (IC 95%: 0,44-0,67; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29–32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivolumab (nivolumab 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 2 semanas) frente a ipilimumab (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 3 semanas, 4 dosis), mediana de SG 36,9 meses vs. 19,9 meses, HR: 0,65 (IC 95%: 0,53-0,79; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29–32</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes combinaciones de tratamiento ensayadas con un inhibidor de BRAF y un inhibidor de MEK (dabrafenib/trametinib, vemurafenib/cobimetinib, encorafenib/binimetinib) han demostrado un aumento en la SG en pacientes con melanoma BRAF mutado en fase avanzada (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no resecable o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabrafenib/trametinib frente a dabrafenib, mediana de SG 25,1 vs. 18,7 meses, HR: 0,71 (IC 95%: 0,55-0,92); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0107<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>; dabrafenib/trametinib frente a vemurafenib, mediana de SG no alcanzada vs. 17,2 meses, HR: 0,69 (IC 95%: 0,53-0,89), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vemurafenib/cobimetinib frente a vemurafenib, mediana de SG 22,3 vs. 17,4 meses, HR: 0,70 (IC 95%: 0,55-0,90), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encorafenib/binimetinib frente a vemurafenib, mediana de SG 33,6 vs. 16,9 meses, HR: 0,61 (IC 95%: 0,47-0,79), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia: 1b.</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaciones</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma sin mutación BRAF en fase avanzada (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no resecable o estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) recomendamos el tratamiento con uno de los fármacos anti-PD-1, nivolumab o pembrolizumab, o con la combinación nivolumab/ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,10,38</span></a>.</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con melanoma avanzado, con BRAF mutado, recomendamos el tratamiento con una de las combinaciones disponibles de inhibidor de BRAF y MEK: dabrafenib/trametinib, vemurafenib/cobimetinib o encorafenib/binimetinib, o con uno de los fármacos anti-PD-1, nivolumab o pembrolizumab, o con la combinación nivolumab/ipilimumab. Los criterios para elegir una u otra clase de fármacos, anti-BRAF o IPI, no se han establecido, pero en general se prefiere iniciar con un fármaco anti-BRAF en aquellos pacientes con elevada carga tumoral en los que se necesita una respuesta rápida, dado el mayor tiempo que precisan los IPI para ejercer su efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6,10,38</span></a>.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de la recomendación: A.</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Discusión</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC adaptada a partir de otras guías recientes nos ofrece una ayuda para la toma de decisiones en el ámbito dermato-oncológico.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de este estudio es el haber utilizado un método reproducible y estricto, el aplicar los hallazgos a nuestro entorno y el haber sido revisada antes de su publicación por revisores multidisciplinares.</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podría considerarse una limitación el que los panelistas de la guía sean todos dermatólogos. Lo hemos hecho así porque el documento de objetivos limitaba la GPC al uso dermatológico, las GPC originales son multidisciplinares y los borradores de la GPC se han sometido a revisión externa multidisciplinar.</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la vigencia de las recomendaciones exige una revisión del contenido en los próximos 3 años.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier guía, estas recomendaciones no son de obligado cumplimiento, sino que deben aplicarse de forma flexible, atendiendo a la disponibilidad local de recursos, la experiencia del médico y las preferencias del paciente.</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Financiación</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del cáncer</span><span class="elsevierStyleItalic">cutáneo</span> de la AEDV ha sido financiado íntegramente por la Fundación Piel Sana AEDV. En su elaboración no han participado empresas externas ni la industria farmacéutica (salvo que se les ha ofrecido la posibilidad de hacer una revisión externa, enviando sus comentarios como otras partes interesadas).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1457881" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328862" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1457882" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1328861" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bloque 1. 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El objetivo de esta guía es ofrecer a los dermatólogos españoles una referencia para resolver las dudas clínicas más frecuentes basándose en la evidencia actual. Para la realización de esta guía se escogió a miembros del Grupo Español de Dermato-Oncología y Cirugía con experiencia en el tratamiento de estos tumores y con interés en participar en la elaboración de la guía. Se hizo una adaptación de las guías de práctica clínica existentes mediante el método ADAPTE: inicialmente se resumió el proceso de atención y se elaboraron las preguntas clínicas relevantes. Se seleccionaron las guías mejor puntuadas mediante el instrumento AGREE II, realizando la búsqueda de las respuestas en dichas guías y elaborando las recomendaciones. Finalmente se sometió la guía a revisión externa. La guía se estructuró a partir de 21 preguntas clínicas que fueron seleccionadas por su relevancia, dado que se centran en aspectos que pueden plantear decisiones difíciles en el manejo del melanoma, y se han respondido empleando la evidencia obtenida de las mejores guías existentes. Entre las limitaciones de esta guía merece reseñarse que la evidencia es escasa para responder a algunas preguntas. En algunos aspectos el cambio es rápido y exige una actualización frecuente de la guía. Esta guía responde a preguntas habituales sobre el manejo del melanoma en la práctica clínica diaria, sirviendo a los dermatólogos como referencia en la toma de decisiones, siempre teniendo presente los recursos y preferencias del paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Specialist approaches to the diagnosis and treatment of melanoma have undergone many changes. This guideline aims to provide Spanish dermatologists with evidence-based information for resolving the most common doubts that arise in clinical practice. Members of the Spanish Oncologic Dermatology and Surgery Group (GEDOC) with experience treating melanoma were invited to participate in drafting the guideline. The group developed a new guideline on the basis of existing ones, using the ADAPTE collaboration process, first summarizing the care process and posing relevant clinical questions, then selecting guidelines with the best scores according to the AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) tool. Finally, the group searched the selected guidelines for answers to the clinical questions, drafted recommendations, and sent them for external review. The guideline is structured around 21 clinical questions chosen for their relevance to issues that make clinical decisions about the management of melanoma difficult. Evidence from existing guidelines was used to answer the questions. A limitation of this guide derives from the scarce evidence available for answering some questions. Moreover, some areas are changing rapidly, so recommendations must be updated often. The present guideline offers answers to clinical questions about the routine management of melanoma in clinical practice and provides dermatologists with a reference to guide decisions, taking into consideration the resources available and patient preferences.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0280" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado, salvo síntomas específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado, salvo síntomas específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado, salvo síntomas específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado, salvo síntomas específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analítica con S100 basal y en seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plantear pruebas de imagen conjuntamente con oncología médica (PET-TC, TC o RMN)Las pruebas de imagen se pueden emplear en el seguimiento durante 3-5 añosNo se recomiendan pruebas de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía ganglionar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET-TC. Basal y en seguimientoRMN craneal y LDH a partir de IIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC tóracoabdóminopélvica con contraste o PET-TC. RMN cerebral a partir de estadio IIICNiveles de LDH en estadio iv para estadificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PET-TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RMN cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S100 si adenopatías palpablesAñadir LDH a partir de estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2508465.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas complementarias basales y durante el seguimiento. 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2024 November | 104 | 35 | 139 |
2024 October | 1406 | 226 | 1632 |
2024 September | 1163 | 149 | 1312 |
2024 August | 1049 | 182 | 1231 |
2024 July | 1026 | 163 | 1189 |
2024 June | 1068 | 174 | 1242 |
2024 May | 973 | 202 | 1175 |
2024 April | 793 | 156 | 949 |
2024 March | 691 | 123 | 814 |
2024 February | 737 | 162 | 899 |
2024 January | 890 | 139 | 1029 |
2023 December | 580 | 116 | 696 |
2023 November | 673 | 159 | 832 |
2023 October | 718 | 166 | 884 |
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2023 March | 653 | 150 | 803 |
2023 February | 519 | 129 | 648 |
2023 January | 329 | 128 | 457 |
2022 December | 398 | 133 | 531 |
2022 November | 501 | 142 | 643 |
2022 October | 470 | 164 | 634 |
2022 September | 449 | 169 | 618 |
2022 August | 343 | 144 | 487 |
2022 July | 414 | 147 | 561 |
2022 June | 443 | 160 | 603 |
2022 May | 496 | 152 | 648 |
2022 April | 337 | 200 | 537 |
2022 March | 376 | 171 | 547 |
2022 February | 316 | 200 | 516 |
2022 January | 390 | 204 | 594 |
2021 December | 328 | 134 | 462 |
2021 November | 336 | 208 | 544 |
2021 October | 435 | 226 | 661 |
2021 September | 436 | 184 | 620 |
2021 August | 438 | 195 | 633 |
2021 July | 346 | 142 | 488 |
2021 June | 327 | 168 | 495 |
2021 May | 436 | 214 | 650 |
2021 April | 1117 | 455 | 1572 |
2021 March | 670 | 293 | 963 |
2021 February | 949 | 435 | 1384 |
2021 January | 232 | 117 | 349 |
2020 December | 198 | 105 | 303 |
2020 November | 231 | 134 | 365 |
2020 October | 300 | 162 | 462 |
2020 September | 2333 | 824 | 3157 |
2020 August | 572 | 314 | 886 |
2020 July | 8 | 50 | 58 |