El tratamiento de elección inicial del carcinoma basocelular (CBC) es la escisión quirúrgica. Esta debería ser completa para reducir el riesgo de recidiva. Nuestro objetivo es conocer las características de los CBC en nuestra área de salud, el porcentaje de márgenes afectos, y los factores de riesgo para una resección quirúrgica incompleta.
Material y métodosEstudio observacional retrospectivo de los CBC intervenidos en el Área de Salud del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014. Recogemos datos demográficos, clínicos e histológicos, servicio responsable, abordaje quirúrgico y estado de los márgenes.
ResultadosSe diagnosticaron 966 CBC correspondientes a 776 pacientes, siendo el 9% biopsias, el 89% escisiones y el 2% rebanados. La mediana de edad fue de 71 años y el 52% eran hombres. La localización más frecuente fue la cara (59,1%). Se analizaron los márgenes quirúrgicos en 506 CBC. El 17% presentó afectación de márgenes. El porcentaje de márgenes afectos fue significativamente mayor en los tumores de la cara (22% cara vs. 10% otra localización) y en los de subtipo histológico de alto riesgo (OMS) (25% subtipo de alto riesgo vs. 15% bajo riesgo).
ConclusionesLas características de nuestros pacientes con CBC se asemejan a las descritas previamente. La localización facial y el subtipo histológico son factores de riesgo para la resección incompleta del CBC. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico inicial de los CBC con estas características ha de planearse de forma cuidadosa.
Surgical excision is the treatment of choice for basal cell carcinoma (BCC). Complete excision with clear margins is important for reducing the risk of recurrence. The aims of this study were to describe the characteristics of BCCs in our health care area, calculate the percentage of positive margins after surgical excision, and determine the risk factors for incomplete excision.
Material and methodsRetrospective observational study of BCCs that were surgically removed at Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, in Santa Cruz de Tenerife, Spain, between January 1, 2014 and December 31, 2014. Information was collected on demographic, clinical, and histologic variables, surgical approach, margin status, and the department responsible.
ResultsIn total, 966 BCCs were diagnosed in 776 patients. Nine percent of tumors with complete data were biopsied, 89% were surgically excised, and 2% were removed by shave excision. The median age of patients with excised tumors was 71 years and 52% were men. BCCs were most often located on the face (59.1%). Surgical margins were analyzed in 506 cases, 17% of which had positive margins. Incomplete excision was significantly more common in tumors located on the face (22% vs. 10% for other locations) and in high-risk subtypes according to the World Health Organization classification (25% vs. 15% for low-risk subtypes).
ConclusionsThe characteristics of BCCs in our health care area are similar to those described elsewhere. Facial location and histologic subtype are risk factors for incomplete excision. Careful surgical planning is therefore important in the initial management of BCCs with these characteristics.
El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente y supone el 75% de todos los cánceres cutáneos1. Se calcula que el riesgo de desarrollar un CBC a lo largo de la vida en la población blanca es del 30%1. Además, la incidencia va en aumento en diferentes países, sobre todo en los más cercanos al ecuador, a causa del incremento de la edad de la población y los comportamientos de exposición solar1,2. En su patogenia, el principal factor carcinogénico es la radiación ultravioleta, lo que explica que la mayoría de los CBC se localicen en áreas fotoexpuestas1. La cirugía es el tratamiento de elección y suele ser curativa en la mayoría de las ocasiones, pero hay casos en los que los bordes no están bien definidos o el tumor se localiza en áreas difíciles de abordar quirúrgicamente, haciendo más probable que la escisión sea incompleta. Desconocemos la existencia de estudios previos sobre las características, el abordaje y estado de los márgenes tras la exéresis de los CBC en la comunidad autónoma de Canarias, ubicada en la región subtropical con una insolación diaria muy intensa (entre 6horas en invierno y 11horas en verano3).
Los objetivos de este estudio son: 1) Describir las características epidemiológicas, clínicas y anatomopatológicas del CBC en el Área Sur de Salud de la provincia de Santa Cruz de Tenerife (ASSTF); 2) analizar la afectación de los bordes quirúrgicos de los CBC intervenidos por el servicio de Dermatología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC), y 3) identificar factores de riesgo asociados a una resección quirúrgica incompleta.
Material y métodoSe diseñó un estudio observacional retrospectivo en el área de salud del HUNSC, hospital de tercer nivel de 960 camas que atiende a una población de aproximadamente 500.000 habitantes. Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de CBC, desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014. Se identificaron mediante el programa PAT-Win® introduciendo los términos: carcinoma, piel, biopsia. La actualización de datos se finalizó el 14 de marzo de 2022. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética (código CHUNSC_2023_29).
Para el estudio se recogieron variables clínicas, epidemiológicas e histológicas. Las variables clínicas y epidemiológicas registradas fueron: género (varón/mujer), edad al diagnóstico (años), servicio que realizó el tratamiento quirúrgico (Dermatología, Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial, Oftalmología, Cirugía General, Otorrinolaringología, desconocido), número de CBC diagnosticados en cada paciente, localización del CBC (nariz, pabellón auricular, cara excluyendo nariz y pabellón auricular, cuero cabelludo, cuello, tronco, extremidad superior, extremidad inferior) y diámetro del tumor. El subtipo histológico se agrupó en: nodular/sólido, infiltrante, superficial/multicéntrico, morfeiforme/esclerodermiforme, otros. El patrón de riesgo se agrupó en4: bajo riesgo (nodular, superficial, pigmentado, infundibuloquístico y fibroepitelial) y alto riesgo (basoescamoso, morfeiforme/esclerodermiforme, infiltrante, CBC con diferenciación sarcomatoide y micronodular). Analizamos el estado de los márgenes quirúrgicos (laterales y profundos) de las piezas extirpadas por el servicio de Dermatología. El resultado de la búsqueda se almacenó en una hoja de cálculo MS Excel (2019) que se exportó con posterioridad al programa SPSS IBM 19.0 IBM Co™.
Análisis estadísticoLas características de las muestras recopiladas se describen resumiendo las variables nominales con la frecuencia de sus categorías componentes; las de escala numérica con mediana y rango intercuartílico (IQR), verificando su no seguimiento de distribución normal mediante la exploración de sus histogramas y resultados de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se compararon mediante el estadístico U de Mann-Whitney y las variables nominales, mediante los estadísticos Chi2 o test de Fisher. Para el análisis multivariante se aplicó la regresión logística utilizando un proceso de selección por pasos hacia atrás. Todas las pruebas estadísticas empleadas en el tratamiento de los datos han sido bivariadas a un nivel de significación p≤0,05 y los cálculos correspondientes se han realizado con ayuda del paquete de procesamiento estadístico SPSS 19.0 IBM Co™.
ResultadosSe identificaron un total de 966 muestras con un diagnóstico de CBC correspondientes a 776 pacientes. En 33 muestras no se especificó la intención de la cirugía. De las 933 restantes, 83 (9%) fueron biopsias, 827 (89%) exéresis y 23 (2%) obedecieron a otras técnicas con intención curativa (afeitado, afeitado y electrocoagulación). Ningún paciente fue tratado mediante cirugía de Mohs.
Los 850 tumores abordados con intención curativa correspondieron a 701 pacientes. De ellos, 362 (51,6%) fueron varones y 339 mujeres (48,4%). La mediana de edad al diagnóstico fue 71 años (IQR 25-75: 60-73), sin observar diferencias significativas en la edad al diagnóstico entre sexos. El 17,5% de los pacientes (149 pacientes) desarrollaron más de un CBC durante el mismo año y este hecho fue significativamente más frecuente en varones. El 20,8% (95 pacientes) de los varones desarrollaron más de un CBC, mientras que esto se observó en el 14% (54 pacientes) de las mujeres (Chi2; p=0,004). La mayoría de los CBC fueron extirpados por el servicio de Dermatología (71,5%). La tabla 1 muestra los servicios responsables de las intervenciones.
Servicio que interviene el tumora
| N | % | |
|---|---|---|
| Dermatología | 540 | 71,5 |
| Cirugía Plástica | 131 | 17,4 |
| Cirugía Maxilofacial | 74 | 9,8 |
| Oftalmología | 5 | 0,7 |
| Cirugía General | 4 | 0,5 |
| Otorrinolaringología | 1 | 0,1 |
En la tabla 2 se describen las características de los CBC analizados. La mayoría de los tumores se localizaron en la cara (excluyendo la nariz y el pabellón auricular) (267 tumores; 33,8%). El patrón histológico más frecuente fue el nodular (523 casos, [64,6%]), 211 tumores (25,5%) fueron de alto riesgo y 616 (74,5%) de bajo riesgo. Proporcionalmente, el pabellón auricular fue la localización donde se diagnosticaron mayor número de CBC de alto riesgo histológico (50% de los casos) y el tronco donde menos (17,3%); en la nariz el 31,9% fueron de alto riesgo. La tabla 3 resume estos resultados.
Características fundamentales de los carcinomas basocelulares analizados
| N | % | |
|---|---|---|
| Localización (datos disponibles en 789 tumores) | ||
| Caraa | 267 | 33,8 |
| Nariz | 167 | 21,2 |
| Tronco | 158 | 20,0 |
| Cuello | 57 | 7,2 |
| EE.II. | 44 | 5,6 |
| EE.SS. | 33 | 4,2 |
| Cuero cabelludo | 31 | 3,9 |
| Pabellón auricular | 32 | 4,1 |
| Patrón histológico detalladob(datos disponibles en 810 tumores) | ||
| Nodular/sólido | 523 | 64,6 |
| Infiltrante | 167 | 20,6 |
| Superficial/multicéntrico | 76 | 9,4 |
| Morfeiforme/esclerosante | 3 | 0,4 |
| Otrosc | 41 | 5,1 |
| Patrón histológico de riesgob(datos disponibles en 827 tumores) | ||
| Bajo riesgo | 616 | 74,5 |
| Alto riesgo | 211 | 25,5 |
| Localización anatómica | N.o de tumores de alto riesgo | N.o total de tumores | % de tumores de alto riesgo |
|---|---|---|---|
| Pabellón auricular | 15 | 30 | 50,0 |
| Nariz | 51 | 160 | 31,9 |
| Cuero cabelludo | 9 | 29 | 31,0 |
| Cuello | 15 | 55 | 27,3 |
| Carac | 68 | 259 | 26,3 |
| EE.II. | 11 | 44 | 25,0 |
| EE.SS. | 8 | 33 | 24,2 |
| Tronco | 27 | 156 | 17,3 |
De los 540 tumores sometidos a tratamiento con intención curativa por el servicio de Dermatología, 517 fueron exéresis. Se disponía del estado de los márgenes quirúrgicos en 506 tumores. El margen lateral estaba afecto en 73 casos (14,4%), el margen profundo en 40 casos (7,9%), y el margen lateral o profundo mostró enfermedad en 86 casos (17%). Cuando el margen lateral se encontró afecto, también lo estuvo el profundo en un 37% de los casos. En el 3% de los casos encontramos afectación del margen profundo con los márgenes laterales libres de enfermedad (kappa 0,418; p<0,001).
Al analizar la afectación de los márgenes según el patrón histológico observamos que estaba afectado en 26 (25%) de los tumores con patrón de alto riesgo frente a 59 (15,1%) de los tumores con patrón de bajo riesgo (p=0,017) (tabla 4). Los CBC de subtipo histológico de alto riesgo localizados en la nariz y el pabellón auricular tenían márgenes afectos en un mayor porcentaje, 31,9% y 50%, respectivamente.
Análisis de los márgenes quirúrgicos en los pacientes intervenidos por Dermatología
| Frecuencia de resección incompleta | N | % | |
|---|---|---|---|
| Según margen afectoa | Lateral | 73 | 14,4 |
| Profundo | 40 | 7,9 | |
| Lateral o profundo | 86 | 17,0 | |
| Según patrón histológicob,c,d | Bajo riesgo | 59 | 15,1 |
| Alto riesgo | 26 | 25,0 | |
| Según localizacióne | Nariz | 22 | 26,8 |
| Pabellón auricular | 2 | 20,0 | |
| Caraf | 29 | 19,6 | |
| Cuello | 5 | 17,9 | |
| Cuero cabelludo | 2 | 15,4 | |
| EE.II. | 4 | 12,5 | |
| EE.SS. | 2 | 9,1 | |
| Tronco | 9 | 7,3 | |
| Según localización agrupadae,g | Cara, nariz y orejas | 55 | 21,7 |
| Otras | 20 | 9,8 |
a Datos disponibles en 506 tumores.
En cuanto a la localización, el mayor porcentaje de márgenes afectos se encontró en la cara (21,7%; 55 tumores); sin embargo, en localizaciones extrafaciales, el porcentaje fue del 9,8% (20 casos) (p<0,001) (tabla 3). Dentro de la cara, la pirámide nasal es la localización donde con más frecuencia se observaron márgenes afectos (26,8%; 22 tumores), seguida del pabellón auricular (20%; 2 tumores). La tabla 4 muestra la frecuencia de bordes afectos en otras regiones faciales y extrafaciales.
El análisis multivariante mediante regresión logística incluyó los 447 casos en los que se dispuso de la información correspondiente a las variables sexo, localización de riesgo del CBC y patrón histológico de riesgo del CBC. Este análisis evidenció que las dos últimas son factores de riesgo independientes para no alcanzar una extirpación completa del tumor. El odds ratio (OR) de obtener márgenes afectos en los tumores localizados en las zonas de riesgo (cara, cuello, nariz o pabellones auriculares) fue de 2,51 (IC95%: 1,44-4,36; p=0,001). El OR de identificar márgenes afectos en tumores con patrón histológico de alto riesgo fue de 1,77 (IC95%: 1,01-3,09; p=0,044).
DiscusiónDiferentes estudios retrospectivos analizan las características de los CBC intervenidos y el porcentaje de márgenes afectos según localización y subtipo histológico. A pesar de que se han desarrollado en distintas latitudes con distintos índices de radiación UV (Australia, EE.UU., UK, Holanda, Suiza, Italia, Turquía, Bélgica, España), los resultados son similares5,6–22. Sin embargo, hay diferencias entre estos estudios en el diseño y en el servicio que los publica siendo la mayoría realizados por Dermatología o Cirugía Plástica. Hasta donde somos conscientes, el presente es el primer estudio con este objetivo que se realiza en la comunidad autónoma canaria.
La mayor incidencia de CBC se ha comunicado en Australia (1.541/100.000 por año23), seguido de EE.UU. y Europa1,2,23–25. En España se estima que la incidencia global cruda es de 113,05/100.000 personas-año24. Es plausible que, en Canarias, localizada en latitud subtropical, y con un índice UV muy superior al de la España continental y otras regiones del norte de Europa, muestre características diferentes en la epidemiología del CBC.
La mayoría de CBC aparecen en adultos, sobre todo en mayores de 50 años1. En el ASSTF la mediana de edad al diagnóstico fue de 71 años. Diferentes estudios sugieren que el CBC es más frecuente en varones25. Bassas et al.7 y Nagore et al.14 comunicaron un predominio masculino (57,2% y 63% varones, respectivamente). En la presente serie, el 51,6% de los CBC fueron diagnosticados en varones. Kumar et al.8 observaron que el 50,2% eran varones. En el presente estudio, al analizar la edad de diagnóstico en función del sexo no se hallaron diferencias significativas.
Coincidiendo con otras series7–10, en el ASSTF la mayoría (71,5%) de los CBC son abordados por el servicio de Dermatología (tabla 1) y el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica1. En el estudio retrospectivo de Bassas et al.7, Dermatología extirpó el 59,6% de los CBC, Cirugía Plástica el 21,5% y Cirugía General el 15,5%.
En lo que respecta al número de CBC por paciente, en el presente trabajo observamos que el 17% presentó más de un tumor diagnosticado durante el mismo año del estudio. Bassas et al.7 comunicaron resultados similares; el 18% de los pacientes presentaron más de un CBC. Kumar et al.8 publicaron que el 26,9% de los pacientes presentaron más de un CBC.
La cara es la zona donde diagnosticamos más CBC (59,1%), siendo la nariz la localización más prevalente (21,2%) (tabla 2). Exceptuando la cara, el tronco es el área predominante (20%). Encontramos resultados similares en la literatura, con la mayoría de los CBC localizados en áreas fotoexpuestas, sobre todo en la cara5,6,8,9,11,13,14,16,18,19,23,26, y más concretamente en la nariz5,12,14,20,23.
En el trabajo aquí presentado, el patrón histológico más frecuente fue el nodular (64,6%) (tabla 2), seguido del infiltrante (20,6%). Estos datos coinciden con los publicados en otras series5,7,8,14–16,18,20. Para Emmet18 el 45% fueron nodulares, 35% multifocales, 8,9% morfeiformes y 8% infiltrantes.
Diferentes estudios han analizado el porcentaje de márgenes afectos tras cirugía con intención curativa y este dato oscila entre el 4 y 24%5,6,7,9–15,18,20,21,26–28. En nuestra serie, el 17% de los tumores presentaban márgenes afectos, siendo más alto en aquellos localizados en la cara (29,6%) y los de patrón histológico de alto riesgo (25%) (tabla 4). Nagore et al.14 comunicaron que los tumores faciales tenían mayor porcentaje de margen afecto (20-38% vs. 8% en otras localizaciones), y dentro de las faciales la nariz y la zona perioral (38% y 35%, respectivamente). Además, el subtipo morfeiforme presentó margen afecto en el 40% de los casos, mientras que en el superficial era prácticamente inexistente la afectación de márgenes. Fleischer et al.10 describen la localización en cabeza-cuello como factor de riesgo significativo para tener márgenes afectos. Sin embargo, Bozan et al.11 no encontraron diferencias significativas en cuanto a la localización, ni al subtipo histológico (p>0,05).
Las guías europeas1 y americanas29 recomiendan predecir el riesgo de márgenes afectos teniendo en cuenta el tamaño, el patrón histológico y la localización del tumor. En ellas, los tumores localizados en la zona H (área nasal, pabellones, mentón, sienes) se consideran de alto riesgo. En otros estudios, el tamaño del CBC (mayor de 2cm) también se considera factor de riesgo para no obtener una escisión completa del mismo11,12,14,15,27. En el presente estudio hemos observado que los CBC localizados en la cara (29,6%), y más concretamente en pabellones auriculares y área nasal, tienen más riesgo de escisión incompleta. Lo mismo ocurre con los subtipos histológicos de alto riesgo (25%) (tabla 4). Relacionando estas dos variables, el riesgo de extirpación incompleta es aún mayor (31% en el área nasal; 50% en los pabellones auriculares). Los resultados aquí presentados coinciden con los de Kappelin et al.5. Su porcentaje de resecciones incompletas fue superior en los CBC localizados en la cara, sobre todo en la región nasal (20,3%) y el pabellón auricular (23,7%), así como en los subtipos histológicos agresivos (morfeiforme 26,5%; infiltrante 7,5%). Además, en la nariz y el pabellón auricular, el riesgo de márgenes afectos era aún mayor cuando el subtipo histológico del CBC era morfeiforme. No obstante, el porcentaje de resecciones incompletas en todas las localizaciones que comunicaron fue del 4,6%. Una explicación a la diferencia respecto a nuestros resultados puede radicar en el tamaño de los tumores. Un menor diámetro de los CBC podría explicar un mayor índice de resecciones completas. Sin embargo, el tamaño es un parámetro del que existe escasa información en la literatura5. En estudios que controlaron el diámetro tumoral11 se observó que un tamaño>9mm era factor de riesgo para que la resección quirúrgica primaria fuera incompleta. Por el contrario, Kumar et al.8 así como Fleischer et al.10 no encontraron diferencias al respecto.
El presente estudio demuestra que la concordancia entre el hallazgo de bordes laterales o profundos afectos (42% en nuestra serie) se encuentra en el límite bajo de la considerada como moderada (41-60%)30. En la mayor parte de los estudios, el margen lateral se encuentra afecto con mayor frecuencia que el profundo7,8,12–15,27. Por ejemplo, Nagore et al.14 describieron el margen lateral afecto en el 21% de los tumores, mientras que el profundo lo estuvo en el 15% de los casos. Griffiths et al.12 obtuvieron margen lateral afecto en el 5,3% de los casos, profundo en el 2,3% y ambos márgenes afectos en el 0,8% de los casos.
Limitaciones del estudioEl diseño retrospectivo del presente trabajo impidió analizar variables clínicas (diámetro tumoral, etc.) que de forma rutinaria no se recogían en la historia. También influyó en la pérdida puntual de información en variables estudiadas (localización, etc.) e impidió el análisis topográfico correspondiente a la influencia de la zona H. La instauración en 2014 de la historia clínica electrónica, con su consiguiente periodo de adaptación, puede haber supuesto una desventaja inicial para el registro de datos, como los referentes a los servicios responsables del tratamiento.
ConclusionesEn el ASSTF, las características de los pacientes con CBC se asemejan a las descritas en otras localizaciones geográficas. Apoyando los resultados de estudios previos, los aquí presentados evidencian que la localización facial y, en menor medida, el subtipo histológico son factores de riesgo para la resección incompleta del CBC. Dicha resección incompleta, fundamentalmente en localizaciones de riesgo, puede tener importantes consecuencias1 funcionales y estéticas para el paciente. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico inicial de los CBC con estas características ha de planearse de forma cuidadosa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
