El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente en población blanca y su incidencia se está incrementando en poblaciones cada vez más jóvenes, asociando un enorme gasto sanitario1. Todo ello exige nuevos métodos diagnósticos rápidos, fiables y de bajo coste.

Su diagnóstico de certeza convencional se realiza mediante biopsia incisional (habitualmente mediante biopsia punch). Sin embargo, la biopsia incisional solo permite el análisis de un fragmento limitado del tumor, motivo por el que se ha evidenciado que esta técnica falla en la correcta catalogación de subtipos histológicos, pudiendo clasificar como no agresivos a subtipos agresivos, especialmente en formas mixtas y de mayor tamaño, donde aumenta la probabilidad de no seleccionar con la biopsia la parte más agresiva del tumor2-6. Todo ello conlleva una incorrecta orientación terapéutica y un aumento de las recurrencias con sus correspondientes costes asociados2-6.

Por otro lado, la ecografía (ECO) cutánea se está posicionando como una herramienta diagnóstica de primera línea en el diagnóstico y manejo del CBC7-9. La mayoría de estudios publicados sobre la materia se han basado en su utilidad en la estimación del tamaño tumoral y en la delimitación de márgenes prequirúrgicos10-18, y aunque se han descrito en algunas series cortas patrones ecográficos diferenciadores de subtipos, este campo ha sido mucho menos estudiado9,10,19. Frente a la biopsia cutánea, la ECO tendría la ventaja de permitir una visión global del tumor y con ello discriminar, de forma no invasiva, las áreas tumorales con mayor sospecha de invasividad.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica de la ECO cutánea frente a la biopsia punch en la correcta clasificación del patrón histológico de infiltración de los CBC primarios. Como objetivos secundarios se plantearon: evaluar si el rendimiento diagnóstico de la ECO cutánea frente a la biopsia incisional guardaba relación con el tamaño tumoral y con formas de CBC simples frente a formas mixtas.

Estudio observacional prospectivo de los casos consecutivos de CBC primarios derivados desde atención primaria a las consultas del Servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol (Marbella, España) en el periodo comprendido desde octubre de 2013 a mayo de 2014.

Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos (>18 años) con diagnóstico clínico y dermoscópico de CBC cutáneo primario, que no hubieran recibido tratamiento previo sobre la lesión objeto de estudio.

La inclusión de pacientes en el estudio y la solicitud del consentimiento informado fueron realizados por dermatólogos independientes que no formaban parte del equipo investigador. Fueron excluidos aquellos pacientes con diagnóstico de CBC cutáneo primario en los que se daban algunas de las siguientes condiciones: enfermedad concomitante o alergias a fármacos anestésicos que contraindicaban su extirpación quirúrgica, enfermedad mental que dificultaba el seguimiento o la valoración de los resultados, indicación de cirugía de Mohs y negativa a firmar el consentimiento informado de participación en el estudio.

La metodología fue la siguiente: para cada caso incluido se recogieron datos clínico-epidemiológicos (sexo, edad, localización y tamaño tumoral). Se realizó un estudio ecográfico en modo B de cada una de las lesiones usando una sonda de 20MHz (Dermascan C©, resolución 60×200μm, Cortex Technology, Dinamarca), recogiéndose datos del tamaño tumoral (largo, ancho, profundidad y área), la presencia o no de invasividad tumoral, así como del subtipo ecográfico de CBC. Para el cálculo del área tumoral se tuvieron en cuenta las mediciones máximas obtenidas en longitud, anchura y profundidad. Teniendo en cuenta la dificultad que supone su cálculo exacto por la heterogeneidad de formas tumorales, se aplicaron las fórmulas del área del ortoedro para subtipos que asemejaban dicha forma (fundamentalmente superficiales e infiltrativos y algunos nodulares); y el área de la esfera (para formas nodulares/expansivas básicamente), aceptando siempre que el valor obtenido es aproximado.

Para la detección de patrones ecográficos diferenciadores de subtipos se tomaron como referencia las publicaciones sobre la materia9,10,19,20. Así, se ha definido el subtipo superficial como un patrón ecográfico hipoecoico, aplanado, heterogéneo de tumor sólido con bordes irregulares sin prolongaciones hipoecoicas a dermis subyacente; el subtipo nodular se ha descrito similar al anterior pero con forma ovalada/redondeada; para el subtipo infiltrativo se han descrito bandas hipoecoicas irregulares que parten de la masa tumoral principal y que penetran en dermis subyacente; y para el subtipo morfeiforme se ha definido un aumento de la ecogenicidad alrededor de la masa tumoral principal hipoecoica atribuida a un aumento de fibrosis que caracteriza a este tipo de tumores. No se ha descrito aún en la literatura el subtipo micronodular ni basoescamoso, pero teniendo en cuenta sus características histológicas se aceptó de forma arbitraria un patrón ecográfico formado por acúmulos hipo/anecoicos separados por estroma hiperecogénico dando un aspecto muy heterogéneo, como características ecográficas esperables para el subtipo micronodular.

Tras el examen ecográfico, un dermatólogo independiente marcaba la zona tumoral a biopsiar, siguiendo criterios clínicos y dermoscópicos. Para las biopsias incisionales se usó un punch de 4mm de diámetro. Para este estudio histológico, la pieza se fijó en formol, se incluyó en parafina y se realizó la tinción mediante hematoxilina-eosina. Se analizaron de 6 a 8 cortes de la pieza de biopsia. El estudio histológico de la biopsia incisional confirmaba el diagnóstico de CBC y clasificaba el tumor como invasivo o no invasivo, y en los casos en los que era posible determinaba así mismo el subtipo histológico.

Posteriormente a la biopsia, la lesión se extirpaba quirúrgicamente con 5mm de margen y se analizaba histológicamente mediante cortes seriados por el mismo dermatopatólogo de dilatada experiencia. Los tumores analizados eran clasificados en uno o varios de los siguientes subtipos histológicos: superficial, nodular/expansivo, infiltrativo, micronodular, esclerodermiforme, basoescamoso o mixto. Desde el punto de vista histológico se consideraron como no invasivas las variantes de CBC superficial y expansivo/nodular, y como variantes invasivas las formas infiltrativas, micronodulares, esclerodermiformes y basoescamosa. Se consideraron como «formas simples» las formadas por un único subtipo histológico, y como «formas mixtas» las constituidas por 2 o más subtipos histológicos dentro de la misma lesión tumoral. Así mismo, se consideró como «inespecífico» aquel resultado histológico (tanto en la biopsia punch como en la biopsia escisional) en el que se pudo determinar el diagnóstico de CBC pero no el subtipo del mismo, y como «no valorable» aquel resultado en el que la muestra histológica obtenida no fue adecuada para realizar un diagnóstico histológico de CBC.

Respecto al análisis estadístico de los datos, se realizó análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, y distribución de frecuencias para las cualitativas. Se valoró el porcentaje de acuerdo absoluto y rendimiento diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo [VPP] y valor predictivo negativo [VPN]) para resultados globales y parciales entre ECO y biopsia punch frente al gold estándar (biopsia escisional por cortes seriados). Se estableció el nivel de significación en p<0,05, y donde procediese se valoró el intervalo de confianza (IC) al 95%. Para dicho análisis se utilizó el programa SPSS v. 15.0.1.

Se recogieron un total de 230 casos de CBC primarios de los que 74 (32,17%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. Se incluyeron finalmente 156 casos, un 59% de varones y un 41% de mujeres con una edad media de 68 años (DE: 12). La localización agrupada más frecuente de las lesiones fue la cabeza (53,8%), seguida del tronco (28,8%), región cervical (9,6%) y brazos (7,7%). En concreto las mejillas, frente y región nasal fueron las localizaciones más frecuentes con un 48,8% del total de los casos. Las dimensiones clínicas medias de las lesiones fueron de 8,2 (DE: 4,5)×6,1mm (DE: 3), siendo su área media de 60,42mm2 (DE: 71,02), con una mediana de 40mm2. Los diagnósticos por subtipos de CBC obtenidos por cada una de las pruebas quedan recogidos en la tabla 1.

Los patrones ecográficos encontrados coincidieron con los descritos en la literatura, sin encontrar en el estudio la presencia de otros patrones diferenciadores de subtipos.

El porcentaje de acuerdo absoluto entre ECO y biopsia escisional para la detección de invasividad global (incluyendo formas simples y mixtas) fue del 73,7%, mientras que para la biopsia punch fue del 79,9% (tabla 2A), destacando un VPN para la ECO de 82,56% (IC 95%: 73,96-91,16) frente a un 84,78 (IC 95%: 76,9-92,67) para la biopsia punch.

En el análisis individual de los distintos subtipos de CBC (tabla 2), destaca para el CBC simple superficial un porcentaje de acuerdo absoluto entre ECO y biopsia escisional del 87,8%, mientras que para la biopsia punch fue del 92,9%, destacando un VPP para la ECO del 93,33% (IC 95%: 82,74-100) frente al 92,31% (IC 95%: 82,66-100) de la biopsia punch (tabla 2A).

Para las formas mixtas de CBC (tabla 2D), se obtuvo un porcentaje de acuerdo absoluto entre ECO y biopsia escisional del 74,4%, mientras que la biopsia punch obtuvo un valor del 91,6%. Destaca un VPN alto tanto para la ECO como para la biopsia punch, tanto en formas mixtas constituidas por formas superficiales e infiltrativas como las constituidas por formas nodulares e invasivas (tabla 2E y F).

Los resultados para el subanálisis por área tumoral quedan recogidos en la tabla 3. Para tumores ≤40mm2 de área, la ECO obtuvo un porcentaje de acuerdo absoluto del 70,4% que se incrementa al 77,3% para tumores de área >40mm2. El VPN de la prueba se mantiene constante para ambos subgrupos (82,35%; IC 95%: 70,91-93,80 vs. 82,86%; IC 95%: 68,94-96,77). Se observa que en el caso de la biopsia punch, el porcentaje de acuerdo absoluto pasa del 86,4% (para tumores de área ≤40mm2) al 72,6% para tumores de área >40mm2 y del mismo modo se reducen el VPP y el VPN de la prueba, pasando este último de 91,07% (IC 95%: 82,71-99,43) al 75% (IC 95%: 59,47-90,53), siendo esta última disminución del VPN significativa.

Actualmente el tratamiento del CBC considerado más eficaz y con menores tasas de recurrencia sigue siendo la escisión quirúrgica, ya que permite un análisis de los márgenes de la pieza extirpada y por tanto menores tasas de recurrencia6,21,22. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado el uso de tratamientos no quirúrgicos (fundamentalmente la terapia fotodinámica [TFD] y el imiquimod 5% tópico) para formas de CBC no invasivas y de bajo riesgo o en casos de contraindicación de cirugía o rechazo de la misma por parte del paciente21. Estos tratamientos implican menor morbilidad, costes más bajos y mejores resultados estéticos6, pero también presentan mayores tasas de recurrencia (5-30% según series y técnica empleada)6,22. La adecuada selección de los tumores a tratar, principalmente tumores no invasivos, resulta un punto clave para disminuir la tasa de recurrencias posteriores.

El examen clínico-dermoscópico del tumor es de gran utilidad para el diagnóstico pretratamiento. Sin embargo, la técnica de elección para la confirmación diagnóstica es la biopsia incisional, que además permite la determinación del subtipo histológico, una información clave a la hora de conocer la agresividad del tumor y, por ende, una adecuada planificación terapéutica21. A esto hay que sumar que habitualmente, tras la utilización de tratamientos no quirúrgicos, no se va a realizar un análisis histológico completo de la zona tratada, sino que como mucho disponemos de la información histológica proporcionada por una biopsia, que no es más que una pequeña porción de la zona a estudio, por lo que el diagnóstico correcto pretratamiento se vuelve mucho más importante.

A este respecto, ha sido publicado que la biopsia punch tiene serias carencias para clasificar adecuadamente formas agresivas y no agresivas de CBC4. Las tasas publicadas de series amplias de correcta clasificación histológica de la biopsia incisional varían del 51 al 83%, según series2-4, con tasas de infradiagnóstico de formas agresivas oscilando entre el 7 y el 39%2-4.

En la serie presentada, la sensibilidad de la biopsia punch para detectar invasividad (incluyendo formas simples y mixtas) fue del 76,27% (tabla 2A), por lo que en torno al 24% de las formas que resultaron ser finalmente invasivas habían sido catalogadas inicialmente como no agresivas, dato que coincide con las series anteriormente mencionadas (fig. 1). Por otro lado, la sensibilidad obtenida para la ECO fue muy similar (74,8%), pero destaca para esta prueba un alto VPN del 82,56% (vs. 84,78% para la biopsia punch) (tabla 3). Este VPN apunta a una especial utilidad de esta no para el diagnóstico de formas invasivas, sino para el diagnóstico correcto de las formas no invasivas.

Figura 1.

Carcinoma basocelular infiltrativo. A) Modo B (20Mhz) corte transversal. Se observa una imagen hipoecoica heterogénea subepidérmica (estrella roja), con bordes irregulares aunque bien definida con numerosas prolongaciones hipoecoicas a dermis subyacente (flechas rojas), indicativas de infiltración. La lesión además está ulcerada, como se aprecia por la interrupción de continuidad de la epidermis subyacente (U). B) Imagen histológica del tumor (H-E×4).

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De hecho, si analizamos por separado el subgrupo de CBC superficiales (tabla 2B) se observa que el VPP obtenido para la ECO fue del 93,33%, similar al obtenido por el punch. Esto indica que en más de 9 de cada 10 casos en los que la ECO cutánea diagnostica un subtipo superficial (con hallazgo ecográfico de patrón hipoecoico subepidérmico aplanado, bien definido y sin prolongaciones hipoecoicas a dermis subyacente [fig. 2]) lo hace de forma correcta, y por tanto realizaría una adecuada clasificación histológica, al igual que la biopsia, de cara a seleccionar un tratamiento no invasivo.

Figura 2.

Carcinoma basocelular superficial y nodular. Modo B (20Mhz) corte longitudinal. A) Imagen anecoica heterogénea subepidérmica y aplanada de bordes irregulares pero bien definida (estrella roja) que corresponde a un subtipo superficial. B) Similar apariencia ecográfica pero con forma ovalada que corresponde al subtipo nodular (estrella roja). C y D) Imágenes histológicas de los tumores (H-E×4).

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Otro aspecto interesante que ha sido descrito en la literatura es que la sensibilidad de la biopsia punch para la correcta clasificación histológica de subtipos de CBC disminuye sobre todo en subtipos tumorales mixtos y de mayor tamaño, donde, obviamente, la probabilidad de no seleccionar la parte invasiva del mismo con la biopsia punch aumenta2. Aunque su tasa de acuerdo con la biopsia escisional se puede considerar relativamente buena en CBC de un solo tipo histológico, esta disminuye considerablemente en casos mixtos (del 83 al 37%, respectivamente)2 y por tanto, detectar la forma más agresiva puede ser difícil ya que un alto porcentaje de CBC (del 18% hasta más del 50% según series) están formados por más de una variante histológica6. En nuestra serie se observa (tabla 2D) que la sensibilidad del punch para detectar invasividad en CBC mixtos disminuyó considerablemente, pasando del 75% para formas infiltrativas simples al 58,33% para subtipos mixtos, aunque esta diferencia no fue significativa. En el caso de la ECO, la sensibilidad para detectar invasividad se incrementó del 47,92% para formas invasivas simples hasta igualarse a los valores del punch para formas mixtas (58,33%), destacando para ambas pruebas valores similares altos en el VPN (en torno al 97%). Esto indica una mayor capacidad de ambas pruebas para descartar dicha invasividad en formas tumorales mixtas (fig. 3) y siendo la ECO al menos tan rentable como la biopsia punch en la detección de la invasividad en estas formas de CBC. Es importante destacar que en la serie presentada las formas mixtas de CBC constituyeron solo el 11,68%, inferior a lo publicado en la literatura4,6, y este escaso número de formas mixtas puede haber sido la causa de la no significación en las diferencias obtenidas.

Figura 3.

Carcinoma basocelular mixto (superficial e infiltrativo). A) Modo B (20Mhz) corte longitudinal. Se observa una imagen anecoica, aplanada y heterogénea a nivel subepidérmico con bordes irregulares pero bien definida (estrella roja), pero que presenta 2 prolongaciones en el extremo derecho hacia dermis subyacente (flechas rojas) y que corresponden a focos de infiltración. B) Imagen histológica del tumor (H-E×4).

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Otro aspecto interesante a discutir surge cuando se analiza el rendimiento diagnóstico de ambas pruebas en relación con el tamaño tumoral (tabla 3). Se observa que para tumores de área ≤40mm2 la ECO obtuvo un porcentaje de acuerdo absoluto del 70,4%, que incluso se incrementa al 77,3% para tumores de área >40mm2. Resaltar que el VPN de la prueba se mantiene constante para ambos subgrupos (en torno al 82%). Sin embargo, en el caso de la biopsia punch, el porcentaje de acuerdo absoluto cae del 86,4% para tumores de área ≤40mm2 al 72,6% para tumores de área >40mm2, y del mismo modo se reducen el VPP y el VPN de la prueba, pasando este último del 91,07% al 75% (siendo esta disminución significativa), lo que indicaría que el rendimiento diagnóstico del punch disminuyó en los tumores de mayor tamaño, como ya se ha sugerido en publicaciones anteriores2. Así, la ECO detectó invasividad en 29 de los 35 CBC invasivos de área >40mm2 (sensibilidad: 82,86%), mientras que el punch lo hizo en 26 de esos 35 casos (sensibilidad: 74,29%), por lo que el punch pasó por alto 3 casos de invasividad que la ECO sí detectó y que habrían podido ser mal clasificados y por consiguiente mal tratados en el caso de optarse por terapias no agresivas. Estos datos apuntan a una ligera superioridad de la ECO cutánea en la valoración de tumores de mayor tamaño, y esto es lógico si se piensa que mediante la ECO obtenemos una imagen a tiempo real de toda la extensión tumoral, mientras que con el punch solo analizamos una porción de dicho tumor.

Como limitaciones del estudio destacan la ausencia de formas morfeiformes, micronodulares y basoescamosas, por lo que no hemos podido analizar cómo se comportaría la ECO en estos subtipos. Además no se ha realizado estudio Doppler de las lesiones, por lo que no se ha podido analizar su posible papel en la diferenciación de subtipos, y finalmente, tal y como se mencionó con anterioridad, destacar el escaso número de formas mixtas obtenidas y estudiadas.

La ECO constituye una herramienta diagnóstica útil, no invasiva y con información a tiempo real en la correcta catalogación de formas invasivas vs. no invasivas de CBC, destacando sobre todo una especial utilidad para descartar la presencia de invasividad, para el diagnóstico de formas no invasivas (especialmente formas superficiales simples) y para la correcta catalogación de subtipos de CBC de área mayor a 40mm2. En vista de los resultados obtenidos en el estudio los autores defendemos su uso protocolizado (junto a la biopsia punch) en el estudio de los CBC, sobre todo previamente a la realización de tratamientos no quirúrgicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.