La piodermia gangrenosa (PG) es una enfermedad ulcerativa que comienza con pústulas con halo inflamatorio que posteriormente evolucionan hacia la ulceración. Su localización más frecuente son las extremidades inferiores y su diagnóstico se centra en la evolución clínica del paciente y en el aspecto de las lesiones cutáneas. Se han descrito, según la literatura consultada, tan sólo 14 casos de PG de localización mamaria.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 87 años de edad con antecedentes de HTA, diabetes mellitus, insuficiencia coronaria, accidentes isquémicos transitorios y artrosis generalizada que comienza a finales de julio de 1997 con una lesión rojiza de contenido sanguinolento a nivel del tobillo de su pierna izquierda. Inicialmente tratada con antibióticos tópicos y ciclos de ciprofloxacino sistémico, la lesión sigue creciendo periféricamente, apareciendo aproximadamente a las 3 semanas una nueva lesión de superficie purulenta a nivel de su mama derecha (Fig. 1). Ambas lesiones eran dolorosas a la palpación. Entre las pruebas complementarias destacaba una velocidad de sedimentación globular de 79 mm en la primera hora, glucemia de 242 mg/ml y creatinina de 1,4 mg/ml. Las serologías de lúes, hepatitis y VIH resultaron negativas, así como los proteinogramas en sangre y orina. La determinación de crioglobulinas y los estudios inmunológicos también arrojaron resultados negativos. El frotis de sangre periférica, el test de sangre oculta en heces y los estudios radiológicos y microbiológicos fueron normales.
FIG.1.--Lesión a nivel de la mama derecha.
Las biopsias de las lesiones cutáneas fueron informadas de dermatitis neutrofílica compatible con piodermia gangrenosa. Se inició tratamiento con minociclina oral con gran mejoría de las lesiones cutáneas, estando prácticamente epitelizadas en el momento del alta hospitalaria.
DISCUSIÓN
Hay tres tipos principales de PG: idiopática, parainflamatoria y asociada a enfermedades hematológicas (1). En el 30% de los casos, como el que aquí nos ocupa, no se halla ninguna patología subyacente.
Se han descrito, según la literatura consultada, tan solo 14 casos de PG de localización mamaria (2-13) (tabla I). Debe de ponerse de manifiesto que en 10 de estos casos hubo un traumatismo previo al desarrollo de las lesiones típicas de PG. Estos traumatismos se dieron en forma de biopsias (4, 5, 7, 13), inyecciones intramusculares (10), mamoplastias reductoras (3, 6, 8, 9) o incluso un caso de posible picadura de arácnidos (6). Esto hace que nuestro caso sea aun más excepcional puesto que al hecho poco frecuente de su localización se añade el que no existiera antecedente traumático alguno. Los lugares más frecuentemente involucrados en las lesiones de PG son las extremidades inferiores y el tronco con un 78 y un 12% de los casos, respectivamente, según queda recogido en un artículo de revisión publicado en 1985, no recogiéndose en este trabajo ningún caso de localización mamaria (14). Dentro del porcentaje de casos que afectan a las extremidades inferiores, la superficie tibial anterior parece ser el sitio que con más frecuencia se ve implicado (15). En 1990, Gateley y cols. recogen tan sólo un caso, previamente publicado, de PG de localización mamaria, aportando en su trabajo dos nuevos pacientes. En uno de ellos, al igual que el nuestro, no existió un desencadenante traumático en la zona. Recomiendan barajar la posibilidad de que estemos ante un caso de PG en toda lesión ulcerada de carácter crónico en la que se ha descartado etiología infecciosa y en la que ha existido un procedimiento quirúrgico previo (13). En otro trabajo más reciente publicado en 1997, Dolan y cols. aseguran que tan sólo existen cinco casos publicados de PG mamario, haciendo una vez más hincapié en la historia previa de traumatismo a consecuencia de un procedimiento quirúrgico como mecanismo propiciador de las lesiones (4).
Los corticoesteroides se consideran el tratamiento principal en la PG. Los corticoides intralesionales se consideran de elección en lesiones incipientes (16). La sulfasalazina es útil en los casos asociados a colitis ulcerosa (15). También parece ser eficaz el uso de minociclina, como ocurrió en nuestro paciente, debido a su acción antiinflamatoria e inmunosupresora (17). La ciclosporina produce curación y remisión prolongada en la mayor parte de pacientes (18). Otros tratamientos prometedores son la azatioprina, la dapsona y la ciclofosfamida y el clorambucil (19).
