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Vol. 107. Núm. 9.
Páginas e65-e69 (Noviembre 2016)
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Leucemia cutis. Serie de 17 casos y revisión de la literatura
Leukemia Cutis: A Report of 17 Cases and a Review of the Literature
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L. Martínez-Leboránsa,
Autor para correspondencia
lorenamarleb@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.M. Victoria-Martíneza, J.L. Torregrosa-Calatayuda, V. Alegre de Miquela,b
a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Universidad de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Características clínicas
Tabla 2. Características histológicas
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Resumen

Las manifestaciones dermatológicas de las leucemias incluyen lesiones específicas e inespecíficas (infecciones oportunistas, púrpura y equimosis, síndrome de Sweet, etc.). La infiltración de leucocitos neoplásicos en la piel se conoce como leucemia cutis, y es de especial interés el diagnóstico por su implicación pronóstica.

Hemos recogido los casos de leucemia cutis en nuestro servicio entre 1994 y 2014, con un total de 17 pacientes, y hemos evaluado sus características (edad, sexo, historia médica), la morfología de las lesiones y su relación con la enfermedad sistémica.

En nuestra serie la mayoría de los pacientes fueron varones, y la asociación más frecuente fue con leucemia mieloide aguda y se presentó como nódulos o pápulas eritematosas en las extremidades de forma mayoritaria.

Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y manejo de esta entidad en los últimos 20 años, llamando la atención sobre las características clínicas para un diagnóstico precoz.

Palabras clave:
Leucemia
Leucemia cutis
Neoplasia hematológica
Abstract

Dermatologic manifestations of leukemia can be both specific and nonspecific (e.g., opportunistic infections, purpura and ecchymosis, Sweet syndrome). Leukemia cutis refers to the infiltration of the skin with neoplastic leukocytes and its early diagnosis has important prognostic implications. We report on 17 cases of leukemia cutis seen in our department between 1994 and 2014 and describe the characteristics of the patients (age, sex, medical history), the morphology of the lesions, and associations with systemic disease. Most of the patients were male and the most common associated malignancy was acute myeloid leukemia. The most frequent dermatologic manifestations were nodules or erythematous papules on the limbs. We describe our experience with the diagnosis and management of leukemia cutis over a period of 20 years and emphasize the importance of clinical signs in the early diagnosis of this condition.

Keywords:
Leukemia
Leukemia cutis
Hematologic neoplasms
Texto completo
Introducción

Se define leucemia como una proliferación neoplásica de células hematopoyéticas en la médula ósea que posteriormente invaden la sangre periférica y otros tejidos.

La infiltración cutánea por parte de leucocitos neoplásicos es lo que se conoce como leucemia cutis1. Su frecuencia oscila entre un 3-30%, en función del tipo de leucemia con que nos encontremos2, siendo más habitual en la edad pediátrica3,4. Su presencia implica mal pronóstico, con una mortalidad de alrededor del 80% de los pacientes al año del diagnóstico.

Cuando hablamos de leucemia cutis nos referimos a las manifestaciones cutáneas específicas producidas por las células neoplásicas, sin embargo en los pacientes con leucemia también se puede observar clínica cutánea, sin que necesariamente se trate de una infiltración leucémica, es lo que conocemos como leucémides (manifestaciones cutáneas inespecíficas)5,6. Las leucémides son más frecuentes que la leucemia cutis; en torno al 25-40% de los pacientes las presentaran a lo largo de su enfermedad. Estas últimas pueden ser secundarias a la pancitopenia que se produce en la médula ósea (sangrado en mucosas, palidez cutánea, tendencia a las infecciones), debido a reacciones adversas a fármacos, síndromes paraneoplásicos, etc.

La mayoría de publicaciones en revistas de dermatología sobre esta entidad se encuentran en forma de casos clínicos asilados, siendo pocas las series de casos publicados hasta el momento. Nuestro objetivo es presentar nuestra experiencia en leucemia cutis para discutir sus características clínicas e histológicas.

Material y métodos

Presentamos un estudio descriptivo de los pacientes con leucemia cutis diagnosticados en nuestro servicio, perteneciente a un hospital terciario de referencia en dermatología, en los últimos 20 años (1994-2014). A partir de las biopsias registradas con el diagnóstico de leucemia cutis en el servicio se llevó a cabo una recogida de los datos de las historias clínicas correspondientes a la edad, sexo, fecha de diagnóstico de la enfermedad cutánea y sistémica (si la hubiese), diagnóstico hematológico en el momento de la consulta, forma de presentación, tratamiento sistémico y evolución. Para conocer la proporción de leucemia cutis en relación con todas las leucemias diagnosticadas en nuestro centro en ese periodo, obtuvimos los datos del número de leucemias diagnosticadas en el servicio de hematología de nuestro hospital de la base de datos del mismo.

ResultadosCaracterísticas clínicas

Las características clínicas se resumen en la tabla 1. Entre 1994-2014 se diagnosticaron un total de 882 leucemias en el servicio de hematología. De estas, 406 eran leucemias linfáticas crónicas, 298 leucemias agudas no especificadas, 66 leucemias mielomonocíticas crónicas, 58 leucemias mieloides crónicas, 49 leucemias NK y 5 tricoleucemias. En ese mismo periodo en nuestro servicio se biopsiaron con diagnóstico de leucemia cutis un total de 17 pacientes, 11 hombres y 6 mujeres (ratio: 1,83:1), lo que supone un 1,92% del total, con una media de edad de 62,5 años y una mediana de 72. En cuanto al diagnóstico hematológico 12 de los pacientes fueron diagnosticados de leucemia aguda: 4 monocíticas, 3 mielomonocíticas, una mielocítica, una neoplasia de células dendríticas plasmocitoides y 3 no especificadas. Los 5 restantes se relacionaron con leucemias crónicas: 4 leucemias mielomonocíticas crónicas y una leucemia linfoide crónica.

Tabla 1.

Características clínicas

  Edad  Sexo  Diagnóstico  Fecha diagnóstico  Lesiones  Localización  Fecha lesiones  Tratamiento  Evolución 
82  LMMoC  Septiembre-2012  Pústula  Cara  Mar-2014  QMT  Estable 
60  LMA M5b  Agosto-2009  Hiperplasia gingival
Nódulos E-V 
Generalizado  Jul-2009  QMT y TPH alogénico  Recaída tardía
SMD alto riesgo 
79  LCD  Octubre-2006  Exantema máculo-papular  Generalizado  Sep-2006  QMT  Exitus 8/2008 
LMA  Julio 2006  Pápulas E-V  Generalizado  Jul-2006  TPH alogénico  En remisión 
62  LMA-DM  Agosto 2004  Úlcera  Labios mayores  Nov-2004  QMT  Exitus 11/2004 
54  LMA  Diciembre 2004  Nódulos  EEII  Dic-2004  QMT  Exitus 01/2004 
72  LLC  Noviembre-2003  Pápulas pruriginosas  Axilas. Antebrazos  Oct-2003  Observación  Estable 
74  LMMoC  Enero-2003  Pápulas eritematosas infiltradas  Espalda. Abdomen  Mar-2003  Seguimiento  Exitus 04/2004 
78  LMA-A    Placas violáceas, Pruriginosas  Tronco
Extremidades, cara 
Ene-2003  QMT  Exitus 05/2003 
10  51  LMA-A    Placa E-V  Muslo  Ene-2002  Tópico  Estable 
11  61  LMA-A    Nódulos y placas E-V  Generalizado  Feb-02  Seguimiento   
12  78  LMA M5b  Noviembre-2000  Pápulas E-V  Hombro  Nov-00    Exitus 02/2002 
13  18  Leucemia cutis  1998  Placa  Muslo  1998  Seguimiento  Estable 
14  74  LMMoC  Julio-1997  Nódulos E-V  Generalizado  Jul-1997  Baño de electrones
Evolución a LMA (dic 1997) 
Exitus 12/1997 
15  85  LMA    Pápulas E-V  Tronco y MMII  May-1996  No por edad  Exitus 
16  78  LMMoC  1991  Nódulos  Tronco. Extremidades  Dic-1995  Observación  Exitus 01/1996 
17  56  LMA M5  Mayo-1995  Nódulos E-V  Generalizados  Abril-1995  TPH  Exitus 

E-V: eritemato-violáceos; F: femenino; LCD: leucemia de células dendríticas; LLC: leucemia linfoide crónica; LMA: leucemia mieloide aguda; LMA-A: leucemia mieloide aguda aleucémica; LMA-DM: leucemia mieloide aguda, displasia multilínea; LMC: leucemia mieloide crónica; LMMoC: Leucemia mielomonocítica crónica; M: masculino;QMT: quimioterapia; TPH: trasplante de precursores hematopoyéticos.

Con respecto a la topografía de las lesiones 9 pacientes presentaban lesiones en las extremidades, 5 en el tronco, 3 a nivel facial y una en la vulva. La forma más usual de presentación fue como nódulos (7 pacientes), seguido por pápulas (5) y placas (4) eritematovioláceas. Uno de los pacientes consultó por presentar 2 lesiones pustulosas a nivel facial que resultaron ser compatibles con leucemia cutis, una forma muy inusual de presentación, y tan solo un paciente mostró hiperplasia gingival, característica de las leucemias mielomonocíticas (fig. 1).

Figura 1.

A. Encías edematosas, de coloración violácea, con sangrado occasional. B. Infiltración tumoral del tejido celular subcutáneo (H-E ×100). C. La muestra mostraba positividad para lisozima.

(0,16MB).

En cuanto a la relación temporal de presentación con la enfermedad sistémica no se encontraron diferencias y 5 se presentaron sin enfermedad sistémica (leucemia cutis aleucémica).

Siete de los pacientes fallecieron durante el primer año del diagnóstico, y de uno se perdió el seguimiento al ser remitido a un centro de referencia en hematología para su tratamiento.

Características histológicas

En cuanto a nuestros pacientes un total de 10 lesiones presentaban un área respetada en la unión dermo-epidérmica (zona Grenz), en 8 de ellas se podía observar un infiltrado de predominio perivascular y perianexial y en 9 infiltrado nodular ocupando la dermis (tabla 2). El tejido celular subcutáneo se veía afectado en 8 casos (fig. 2). Un caso de la serie (clínicamente presentado como una foliculitis) mostraba un infiltrado de células de aspecto blástico rodeando e infiltrando los folículos pilosos, hallazgo no descrito en la literatura hasta el momento. La presencia de células en fila india disecando las fibras de colágeno en la dermis tan solo se observó en 7 de los 17 casos. La presencia de figuras necróticas y mitosis, así como de pleomorfismo nuclear, se encontró en prácticamente la totalidad de las muestras (16/17).

Tabla 2.

Características histológicas

  10  11  12  13  14  15  16  17  Total 
Zona Grenz  −  −  −  −  −  −  −  10/17 
Infiltrado perivascular/perianexial  −  −  −  −  −  −  −  −  −  8/17 
Infiltrado nodular  −  −  −  −  −  −  −  −  9/17 
Tejido celular subcutáneo afecto  −  −  −  −  −  −  −  −  −  8/17 
Fila india  −  −  −  −  −  −  −  −  −  −  7/17 
Necrosis/mitosis  −  −  15/17 
Pleomorfismo nuclear  −  16/17 
Figura 2.

A. Niño de 2 años de vida, con nódulos eritemato-marronáceos en el tronco y la cara de 2 semanas de evolución. B. Infiltración tumoral del tejido celular subcutáneo (H-E ×100). C. Tinción inmunohistoquímica positiva para lisozima.

(0,2MB).

Realizamos una comparativa de la histología entre las leucemias agudas y las crónicas, encontrando con mayor frecuencia una zona de Grenz (75% frente a 20%), un infiltrado nodular (58%/40%) e infiltración del tejido celular subcutáneo (100%/0%) en las formas agudas, mientras que en las formas crónicas predominaban las células en fila india entre los haces de colágeno (60%/33%).

Discusión

La célula madre sanguínea se divide en 2 estirpes, una célula madre mieloide y una linfoide, de las cuales derivan las células sanguíneas. Teniendo en cuenta esta premisa podremos encontrar ambos tipos de leucemia en la práctica clínica. El subtipo que más frecuentemente se observa asociado a las leucemias cutis es la leucemia mieloide aguda, hasta en un 10-15% de los casos, principalmente las monocíticas y mielomonocíticas agudas. En cuanto a las leucemias linfoides son menos frecuentes en la población general, pero pueden presentar afectación cutánea hasta en un 5% de las leucemias linfoides crónicas (LLC), 25% de las leucemias prolinfocíticas y entre un 20-70% de las leucemias de células T maduras5–7. La escasa proporción de pacientes con leucemia cutis en relación con el total de leucemias diagnósticas en nuestro centro puede estar en relación con que haya habido una pérdida de pacientes con clínica cutánea, bien porque no se haya remitido a dermatología, bien porque a pesar de ser remitido no se haya biopsiado, bien porque se haya remitido al paciente para tratamiento sistémico a un centro de referencia en hematología de forma precoz (antes de la aparición de la clínica cutánea).

Subclasificando a los pacientes, el 52% (9/17) presentaban una leucemia mieloide aguda. Con respecto a las neoplasias de origen linfoide tan solo el 5,8% (1/17) fue diagnosticado de una LLC. Clínicamente suele presentarse en forma de nódulos (60%), placas (25%) o pápulas eritemato-marronáceas, en las extremidades inferiores, seguidas por las extremidades superiores, la espalda, el cuero cabelludo y la cara5–9, lo que coincide con los hallazgos encontrados en nuestros pacientes. Aunque no hemos podido encontrar diferencias en la relación temporal con la enfermedad sistémica, en la bibliografía revisada se describe que en la mayoría de los casos aparecen tras el diagnóstico hematológico, aunque pueden ser concomitantes hasta en un 30% o presentarse anteriormente al diagnóstico hematológico en menos del 10% (leucemia cutis aleucémica)10,11. Cuando aparece clínica cutánea en la mayoría de los pacientes existe ya otra afectación extramedular (principalmente a nivel del sistema nervioso central), y en general es un dato de mal pronóstico. El 41,17% de nuestros pacientes falleció en el primer año del diagnóstico. En cuanto a la LLC la aparición de clínica cutánea puede estar asociada con un síndrome de Richter, dato no documentado en nuestro paciente12.

En la anatomía patológica es característica la presencia de una zona de Grenz en la unión dermoepidérmica. Suelen presentarse en forma de un infiltrado de predominio perivascular y perianexial, o nodular que afecta al tejido celular subcutáneo, grupos de células en fila india disecando los haces de colágeno y numerosas figuras de mitosis y células necróticas en el infiltrado. En nuestra serie hemos podido observar una mayor afectación del tejido celular subcutáneo en las leucemias agudas en relación con las crónicas, dato no encontrado en la literatura. Las características citológicas van a variar en función del tipo de leucemia en el que nos encontremos; por ejemplo, en las leucemias linfoides agudas veremos linfoblastos de gran tamaño con escaso citoplasma y núcleos pleomorfos, mientras que en las leucemias linfoides crónicas veremos linfocitos basófilos de pequeño tamaño en un infiltrado monomorfo5,6,12–14.

En la inmunohistoquímica las neoplasias de estirpe mieloide se caracterizan por presentar positividad para mieloperoxidasa y lisozima, mientras que en las linfoides la lisozima es negativa y van perdiendo la positividad para mieloperoxidasa y dioxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) a medida que maduran las células5,14.

Por último, el tratamiento de las leucemias cutis es el de la enfermedad sistémica. Así mismo, también están descritos casos de neoplasias hematológicas de novo, en relación con los tratamientos quimioterápicos administrados15. Nosotros no hemos podido apreciar ningún caso relacionado con terapéutica previa.

Conclusiones

Presentamos una serie de casos de leucemia cutis con la descripción de sus características clínicas e histológicas particulares, teniendo en cuenta que se trata de una entidad poco frecuente en la práctica clínica habitual, y también en los pacientes con leucemia. Consideramos que es importante su difusión, ya que se puede presentar de muy diferentes formas clínicas, y para su diagnóstico se ha de tener en cuenta no solo las características macroscópicas de las lesiones, sino también los estudios complementarios realizados y los hallazgos en la anatomía patológica. En esta es especialmente característica la presencia de células de aspecto blástico, con pleomorfismo nuclear, mitosis y necrosis que disecan las fibras de colágeno en fila india, afectando al tejido celular subcutáno (principalmente en las formas agudas). Las limitaciones del estudio derivan principalmente del carácter retrospectivo del mismo, y de la pequeña proporción de pacientes con diagnóstico histológico de leucemia cutis en relación con el total en nuestro hospital. Se requerirían nuevos estudios prospectivos, con una mayor población para definir las características clínico-patológicas y estudiar en profundidad las vías patogénicas de la leucemia cutis.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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