INTRODUCCIÓN
En los útimos años se han publicado varios trabajos acerca de las urgencias dermatológicas en nuestro medio (1- 9), lo que traduce el interés que despierta el tema en sus diferentes aspectos. En este sentido Actas Dermosifiliográficas publicó en 1997 un editorial (7) en el que el autor, tras analizar los trabajos españoles publicados durante los años 1996 y 1997 acerca del tema (1, 3-5), desarrollaba una serie de conclusiones y preguntas fundamentales al respecto como: ¿qué es una urgencia dermatológica? o ¿quién atiende y quién debe atender las urgencias dermatológicas?
En general los diversos autores coinciden en que la urgencia dermatológica habitualmente no conlleva gravedad ni un curso fatal rápido. No obstante, la demanda urgente dermatológica se estima entre el 8 y el 10% del total de las urgencias de un hospital (2). Esto es debido a la gran lista de espera en atención primaria, la falta de educación sanitaria (3), la gran ansiedad del enfermo y/o sus familiares, la inhabilitación social y laboral del mismo (4) y la aparatosidad de los signos y síntomas clínicos cutáneos (8).
En este trabajo analizamos las dos vertientes prioritarias, a nuestro entender, para el conocimiento de la urgencia dermatológica actual en un hospital de referencia: primera, el perfil del usuario que demanda consulta urgente por patología dermatológica, y segunda, la prevalencia de enfermedades dermatológicas que motivan la demanda urgente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado de forma prospectiva 1.469 urgencias dermatológicas, registradas durante 288 días no consecutivos, del período comprendido entre el 9 de junio de 1998 y el 8 de Julio de 1999. Éstas han sido asistidas por el médico residente de la especialidad de Dermatología (de segundo a cuarto año) apoyado en caso necesario por un médico de plantilla del Servicio de Dermatología en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, siendo el horario de la asistencia desde las 8 hasta las 22 horas. El Hospital Clínico Universitario de Valladolid es de tercer nivel, con una capacidad de 777 camas, que cubre un área sanitaria de 288.660 habitantes.
Como protocolo de trabajo se diseñó una ficha en la que se recogieron los datos de interés acerca del enfermo y su asistencia (tabla I). La codificación del diagnóstico se realizó según la CIE-9-MC (10).
Para hacer más funcional el estudio los datos han sido agrupados en 14 grupos de procesos afines más un grupo de afecciones misceláneas en el que se incluyeron las enfermedades de baja prevalencia en urgencias y otro en el que se incluyeron los pacientes sin diagnóstico tras la asistencia. Los grupos de patología infecciosa y tumoral se dividieron en subgrupos de procesos más específicos (tabla II).
Los datos obtenidos han sido procesados, desde una base de datos Dbase III, con el programa estadístico SPSS-PC para Windows.
RESULTADOS
El número de pacientes asistidos por día fue de 5,1. La mayor presión asistencial se demandó entre las 9 y 14 horas (un total de 897 pacientes; el 64% del total). El 47,4% del total de pacientes (696 sujetos) tenían menos de 31 años, siendo menores de 14 años el 23,3% y entre 18 y 31 años el 24,1% del total.
La media de edad de los pacientes fue de 34 ± 23,6 años. La edad mínima fue de 1 mes y la máxima 94 años.
Las mujeres representaron el 56,6% de las consultas, mientras que los hombres alcanzaron el 43,3%, existiendo diferencia significativa (p = 0,0000) entre ambos porcentajes.
El 25% acudieron remitidos por un médico, mientras que el 75% restante acudieron por su propia iniciativa, existiendo diferencia significativa (p = 0,0000) entre ambos colectivos.
No hay diferencia significativa al comparar el porcentaje de hombres y mujeres que han acudido a nuestra consulta de urgencias por su cuenta (73,7 y 77,1%, respectivamente) o derivados por un médico (26,2% de hombres y 22,8% de mujeres).
La edad media de los sujetos que han acudido por propia iniciativa fue de 32,6 años y la de los que lo hicieron derivados por un médico de 38,9 años, observando diferencias significativas (F = 0,0000).
Al finalizar la consulta, el 46,5% fueron remitidos a su domicilio o a su médico de familia y el 53,4% restante, en los que se apreciaron procesos dermatológicos que precisaban mayor atención, fueron dirigidos a la consulta de un dermatólogo o ingresados en el hospital a cargo del Servicio de Dermatología.
Los pacientes ingresados fueron 14 (tabla III), lo que supone 0'95% del total de pacientes asistidos. La edad media de los ingresados fue de 48,8 años, sensiblemente por encima de la media general. Diez de estos pacientes (71,4%) fueron remitidos por un médico y cuatro (28,5%) acudieron por su propia iniciativa.
El 62,5% de los pacientes remitidos por un médico presentaban cuadros que consideramos como justificada urgencia dermatológica. Sin embargo, de los pacientes que nos consultaron por decisión propia, sólo en el 50,3% apreciamos urgencia dermatológica justificable. La comparación de estos porcentajes manifiesta diferencia significativa (p = 0,0000) entre estos colectivos.
Entre los pacientes remitidos por un médico se observó una baja frecuencia de eccemas (17,6% de todos los eccemas asistidos) y de afecciones del folículo pilosebáceo, uñas y glándulas sudoríparas (16,7% del total de estos procesos).
La patología que se asistió fue muy variada; se realizaron un total de 143 diagnósticos diferentes cuyo listado, frecuencia de presentación y porcentaje del total referido a cada proceso se exponen en la tabla IV. El 70% (1.023 casos) de toda la patología asistida se debió a 27 enfermedades (tabla V) de máxima prevalencia (el 19% de los diferentes diagnósticos), mientras que sobre el 30% restante de los casos (446 pacientes) se realizaron 116 diagnósticos diferentes (el 81% de los diagnósticos diferentes emitidos).
Las infecciones cutaneomucosas más los eccemas supusieron más del 50% de los diagnósticos emitidos. Sólo las infecciones representaron el 30,3%, siendo las micosis superficiales el 9,5%. La urticaria aguda, el eccema de contacto y las dermatofitosis han sido las tres enfermedades más prevalentes, constituyendo conjuntamente el 18,7% de toda la patología asistida. Individualmente la urticaria aguda es el diagnóstico que se realizó con mayor frecuencia, representando el 6,9% del total de las consultas.
La distribución de la patología, según el sexo de los pacientes, muestra que en los hombres son más frecuentes las infecciones cutaneomucosas, afectando al 37,9% de todos los hombres asistidos (que corresponde al 53,4% de las dermatosis infecciosas observadas), mientras que el resto de grupos de patología fueron diagnosticados con más frecuencia en mujeres (tabla VI).
La media de edad de los pacientes asistidos según el tipo de patología se expone en la tabla VII.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Las poblaciones y los sistemas sanitarios de los países de nuestro entorno son sensiblemente diferentes al nuestro. A pesar de una progresiva homogenización, persisten diferencias económicas, culturales y sociales. Por ello hemos realizado la discusión, exclusivamente sobre la base de estudios previos realizados en el sistema sanitario público de nuestro país.
A la vista de nuestros resultados, los pacientes asistidos han presentado una gran dispersión de edad, siendo los más frecuentes los sujetos jóvenes con una edad media situada en la tercera década de la vida. La media de edad de nuestros pacientes está muy por debajo de la encontrada por Gil y cols. (3), que fue de 49 años. Esta diferencia es debida a que la población infantil menor de 14 años asistida por Gil y cols. representó el 14% de su total, mientras que la asistida por nosostros ha sido del 23,3%.
Herrera y cols. (4) y García y cols. (6) también documentan un porcentaje sensiblemente inferior al encontrado por nosotros de población infantil. Esto traduce una alta demanda de asistencia urgente debido a patología dermatológica infantil en nuestro hospital. De hecho, la mayor presión asistencial fue provocada por individuos menores de 14 años y por adultos jóvenes entre 18 y 31 años.
Los pacientes con patología cutánea vascular, tumores cutáneos, enfermedades de la boca, labios y fotodermatosis, han sido los de mayor edad media, siendo ésta superior a la media global.
En casi la mitad de los pacientes que visitamos (el 46,5%) no pudimos apreciar un proceso patológico que precisara asistencia urgente, incluyendo como tal no sólo a entidades con riesgo vital en el momento, graves o de pronóstico grave, sino a procesos que precisaran un estudio especializado o el seguimiento por un especialista. A este respecto García y cols. (6) sólo justifican un carácter urgente al 27,8% de los procesos patológicos que atendieron en urgencias.
De modo similar a los datos encontrados por otros autores (3, 6) las mujeres fueron las usuarias que más frecuentaron, de forma significativa, nuestra consulta de urgencias dermatológicas. Esto hace pensar que las mujeres tienen una percepción más alarmante de su afección dermatológica, lo que pudiera estar, en parte, motivado por factores estéticos.
Como concluye Ribera (7), nuestro usuario, además de percibir como necesario de atención urgente aquel proceso que clínicamente no lo es, ha realizado una mala utilización de los recursos sanitarios disponibles en nuestro sistema sanitario público. Este hecho se pone de manifiesto por la significativa desproporción entre los pacientes (75%) que acudieron directamente a nuestra consulta sin realizar una consulta previa a otro médico y los que vinieron dirigidos a nosotros por un médico extrahospitalario al que previamente habían consultado (sólo el 25%). Datos similares observaron Gil y cols. (3), quienes encontraron que el 86% de los pacientes que asistieron acudieron por cuenta propia. Estos datos indican que la educación sanitaria de la población sigue siendo deficitaria al respecto.
Un dato que nos puede llamar la atención es que los pacientes que acudieron a la consulta por su propia iniciativa eran significativamente más jóvenes y presentaron además un alto porcentaje de patología sin criterios clínicos de gravedad. Sin embargo, los pacientes que vinieron al hospital dirigidos por un médico tenían edad media por encima de la media global y mostraban un mayor porcentaje de procesos con razonable necesidad de asistencia urgente.
Más de la mitad de los pacientes atendidos por nosotros (el 52,4%) fueron derivados a la consulta de un dermatólogo, dato que concuerda con el de Gil y cols. (3) quienes remitieron al dermatólogo el 48% de los pacientes visitados. Sin embargo, sólo el 13,4% de los pacientes dermatológicos atendidos en urgencias de atención primaria (5) fueron derivados para su estudio o seguimiento a la consulta de un dermatólogo. Estos datos indican una mayor calidad asistencial sobre el enfermo dermatológico con demanda urgente cuando su urgencia es asistida por un especialista en dermatología (7).
Los 143 diagnósticos diferentes realizados implican una alta dispersión, de modo que por cada 9,7 pacientes se realizó un diagnóstico diferente. No obstante, un reducido número de enfermedades, concretamente 27 (tabla V), presentaron una alta prevalencia (mayor o igual al 1%), siendo el diagnóstico del 70% de los enfermos asistidos. En este sentido, Herrera y cols. (4) también encuentran 27 entidades prevalentes con porcentajes de presentación superior o igual al 1%. Aunque ambos listados de afecciones no son enteramente superponibles, las coincidencias diagnósticas, incluso por orden de distribución de frecuencias, son llamativas.
Por tanto, un elevado porcentaje de consultas urgentes dermatológicas se deben a un pequeño número de enfermedades. Esta valoración cuantitativa no exime de que cuando estos enfermos son atendidos por un dermatólogo reciben una atención de mayor calidad (3, 4, 6, 7).
En el restante 30% de los pacientes realizamos 116 diagnósticos diferentes. Estos datos muestran que existe un porcentaje de pacientes dermatológicos que padecen enfermedades de baja prevalencia con una alta dispersión de entidades diagnósticas (un diagnóstico diferente por cada 3,6 de estos pacientes), lo que supone una dificultad diagnóstica muy elevada para el médico no dermatólogo. Herrera y cols. (4) concluyen de modo similar al observar que el 65% de sus casos se distribuyen entre diagnósticos «menos conocidos» que requieren la cualificación de un dermatólogo. Por tanto, la presencia de un dermatólogo en la asistencia urgente a procesos dermatológicos se hace ineludible para cumplir criterios de calidad necesarios y suficientes en beneficio del paciente.
Las infecciones cutaneomucosas y los eccemas han representado más de la mitad de la patología asistida, similar a los datos comunicados por García y cols. (6). Concretamente la alta frecuencia de presentación de las dermatosis infecciosas que hemos observado es similar a la manifestada por otros autores (1, 3, 4, 6); sin embargo, ellos diagnostican las micosis superficiales con más del doble de frecuencia (el 20% de la patología que asisten) que nosotros (4). Puede que esta diferencia de resultados radique en el efecto de filtro que realiza el médico en atención primaria.
Individualmente la urticaria aguda también es el proceso asistido con más frecuencia en otros estudios (1, 3, 4) aunque con porcentajes diferentes.
Por grupos de afecciones (tabla II) todas han sido más prevalentes en mujeres que en hombres, a excepción de las dermatosis infecciosas.
CONCLUSIONES
La patología dermatológica es percibida por el paciente de modo alarmante, por lo que la solicitud de consulta dermatológica urgente es elevada.
El perfil del usuario de la consulta urgente dermatológica es, fundamentalmente, una mujer joven que a menudo utiliza incorrectamente los recursos del sistema sanitario público español, acudiendo directamente al servicio de urgencias hospitalario sin consultar previamente a su médico de familia o al médico de urgencias ambulatorias.
La mayoría de la patología dermatológica asistida de modo urgente no conlleva gravedad.
La patología dermatológica atendida en un servicio de urgencias es muy variada. Aunque la mayoría de los pacientes padecen un grupo pequeño de enfermedades (27), existe un porcentaje minoritario de pacientes que padecen una amplia variedad de entidades diagnósticas diferentes, de baja prevalencia, que deben ser atendidas por un dermatólogo ante la dificultad de un diagnóstico específico.
Excepto las dermatosis infecciosas, el resto de los grupos de afecciones dermatológicas atendidas en urgencias son más prevalentes en mujeres.
Las tres entidades más frecuentes en la asistencia urgente dermatológica de nuestro hospital han sido la urticaria aguda, el eccema de contacto y las dermatofitosis.
La asistencia de los médicos extrahospitalarios sobre el paciente es fundamental ya que realizan una eficaz labor de filtro, derivando al servicio de urgencias hospitalarias pacientes cuyas afecciones revisten una razonable necesidad de atención urgente especializada.
