Las lesiones del LET consisten en pápulas, placas o lesiones anulares, eritematosas, de aspecto suculento, que aparecen de forma predominante en las zonas fotoexpuestas como el escote, los hombros, la cara o los brazos. Los rasgos que diferencian las lesiones del LET de las del LED y el LECS son la ausencia de descamación, de tapones foliculares y de atrofia (figs. 1-3); además curan sin dejar cicatriz ni hipopigmentación9–12,14–16. Las lesiones tienden a aparecer en forma de brotes, casi siempre en relación con la exposición solar, de forma predominante en la primavera y el verano. Es importante tener en cuenta el curso que siguen las lesiones tras la fotoexposición, pues nos permitirá ayudar a diferenciar al LET de la erupción polimorfa lumínica. En el LET las lesiones no aparecen de forma inmediata, sino tras un tiempo de latencia que varía entre las 24 horas y varias semanas11,12,17,18. Además, suelen persistir a lo largo de todo el período estival e incluso más allá del mismo. Unas líneas más adelante trataremos en profundidad algunos aspectos sobre la fotosensibilidad del LET y los posibles factores etiopatogénicos implicados.

Figura 1.

Lesiones características de lupus eritematoso túmido (LET) en el cuello.

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Figura 2.

Lesiones características de lupus eritematoso túmido (LET) en la cara.

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Figura 3.

Lesiones características de lupus eritematoso túmido (LET) en la espalda.

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Otro rasgo distintivo del LET es su escasa asociación a anticuerpos antinucleares (ANA), así como a anti-Ro, anti-La y anti-ADN9–12,14–16. Los pacientes no suelen mostrar tampoco alteraciones en los análisis, tales como citopenias o anomalías de la función renal. Todo ello, unido a la escasa asociación a complicaciones sistémicas propias del lupus eritematoso sistémico (LES), hace que LET resulte muy similar al LED en cuanto a su comportamiento desde el punto de vista sistémico.

El LET se caracteriza por una gran fotosensibilidad que ha sido corroborada de forma experimental por varios estudios fotobiológicos. De hecho, a la luz de estas investigaciones es considerado el tipo de LEC más fotosensible, incluso más que el LECS. Así, en el LET el porcentaje de lesiones fotoinducidas es del 70-76%11,15,17,18, superior al 62-63% que se da en los pacientes con LECS11,17. Como bien es sabido, durante muchos años la fotosensibilidad del LEC ha sido vinculada de manera muy estrecha a la presencia de autoanticuerpos en la sangre, fundamentalmente al anti-Ro19,20. Aunque no se ha podido demostrar in vivo una relación directa entre la presencia de estos anticuerpos y la fotosensibilidad21, es más que probable su participación en al menos algunos tipos de lupus eritematoso; un dato a favor de esta teoría es el desarrollo de lesiones cutáneas en el lupus neonatal, ligado a la presencia del anti-Ro, procedente de la madre, en la sangre del niño22.

Sin embargo, la elevada fotosensibilidad del LET, que no se asocia en general a la presencia de ANA, anti-Ro ni anti-La en la sangre, obliga a pensar en mecanismos alternativos que den lugar a la aparición de las lesiones. En este sentido, en los últimos años se han realizado diversos estudios que han apuntado a un tipo celular, las células dendríticas plasmocitoides (CDp), y su producto, el interferón tipo I (α y β) como un elemento clave en la etiopatogenia de las lesiones del lupus. Su presencia se ha demostrado en las biopsias de lesiones cutáneas de LES23–26, LECS y LED23–25,27, así como también de LET23,27–29. El interferón α, junto con el interferón γ producido por los linfocitos T, induce la producción de una serie de quimiocinas (CXCL 9, 10 y 11) por parte de las células estructurales de la piel (queratinocitos, células endoteliales y fibroblastos), que a su vez atraen a más linfocitos T y CDp. De esta manera se establece un sistema de amplificación de la respuesta inflamatoria23. El mecanismo de activación de estas CDp permanece por el momento poco claro, pero podría tener su origen en la apoptosis celular y la consiguiente exposición de ADN autólogo, producida por la radiación ultravioleta. Se ha propuesto que en los pacientes con LES este ADN autólogo se uniría a autoanticuerpos, dando lugar a inmunocomplejos que son internalizados en las CDp, activando un receptor intracelular30. Sin embargo, este mecanismo no es extrapolable a las formas de LEC que cursan sin autoanticuerpos en sangre como el LED o el LET31. En estos, el mecanismo de activación de las CDp podría ser similar al descrito por Lande et al en la psoriasis32. Estos autores identificaron un péptido antimicrobiano llamado LL37 capaz de formar complejos con ADN autólogo que son internalizados en las CDp para activar el receptor TLR 9.

Así pues, en el LET la aparición de lesiones desencadenadas por la fotoexposición podría darse a partir de la unión de ciertos péptidos con el ADN autólogo, formando complejos que activarían a las CDp, las cuales darían lugar a la producción de interferón tipo I. Se trata, no obstante, de una hipótesis que no ha sido confirmada por el momento.

Mientras que la mayoría de autores muestran acuerdo acerca de las características clínicas y pronósticas del LET, no sucede lo mismo con las histopatológicas. Existe consenso acerca de los hallazgos microscópicos en la dermis, en la que se observa un infiltrado linfocitario perianexial y perivascular y un depósito intersticial de mucina. También coinciden diferentes estudios en que la inmunofluorescencia directa no suele mostrar depósitos significativos de inmunoglobulinas ni complemento en la membrana basal10–12,14,16,33. Sin embargo, existe diversidad de opiniones en cuanto a la definición de las características de la epidermis. Según Kuhn et al12,33 la epidermis se encuentra intacta en prácticamente todos los casos. Estos hallazgos son similares en otros trabajos11,16 (fig. 4). No obstante, algunos estudios recientes han demostrado que las alteraciones epidérmicas leves, incluyendo la vacuolización focal de la basal, la hiperqueratosis, la atrofia o el taponamiento folicular se observan en un porcentaje de casos considerable, que alcanza el 61-70%; en concreto, la vacuolización de la basal se puede observar en el 19-46% de las biopsias10,14. De hecho, McHugh et al8 en su descripción de las «lesiones papulares», las cuales hoy en día podemos considerar como un LET, observaron que un grupo de pacientes presentaba en las biopsias alteraciones epidérmicas propias del lupus, mientras que en el resto de casos la epidermis se encontraba intacta. Bajo nuestro punto de vista es posible que estas últimas observaciones se ajusten más a la realidad, puesto que no es infrecuente ver en la práctica clínica pacientes con lesiones típicas de LET cuya biopsia muestra cambios epidérmicos. La definición y el consenso acerca de este punto es importante, por las implicaciones que tiene a la hora de establecer el diagnóstico de los pacientes con LET.

Figura 4.

Biopsia de LET que muestra un infiltrado linfocitario perivascular y perianexial con depósito intersticial de mucina, sin alteraciones epidérmicas (fotografía cedida por la Dra. M.T. Fernández-Figueras) (Hematoxilina-eosina x 40).

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La heterogeneidad de opiniones acerca de las características microscópicas epidérmicas en el LET ha dado lugar a la formulación de varias propuestas de criterios diagnósticos, que difieren de forma fundamental en el aspecto histopatológico. De esta manera, Kuhn et al12 establecieron en el año 2000 unos criterios que incluían la ausencia de alteraciones epidérmicas o de la unión dermoepidérmica.

Tal y como hemos comentado con anterioridad, en nuestra práctica clínica una parte de los pacientes que presentan lesiones propias de LET no se ajustan de forma estricta a los criterios propuestos por Kuhn, dado que presentan alteraciones epidérmicas leves o moderadas en la biopsia. Es por este motivo que los criterios diagnósticos que se recogen en el trabajo de Vieira et al10 nos parecen más aproximados a la realidad. De hecho, algunos estudios posteriores admiten también estas alteraciones epidérmicas focales o leves a la hora de hacer el diagnóstico de LET11,14. En la tabla 1 se recoge una adaptación personal de los criterios diagnósticos propuestos por estos autores. Hemos añadido los aspectos referentes a la fotosensibilidad, que tienen su importancia, no para diferenciarlo del resto de formas de LEC, pero sí para distinguirlo de algunas fotodermatosis, fundamentalmente de la EPL.

En resumen, en la clínica, el diagnóstico de sospecha de LET se establece en un paciente con pápulas, placas o lesiones anulares eritematosas e infiltradas que a diferencia de lo que se observa en las lesiones de LED o LECS no presentan cambios en la superficie como descamación, atrofia o erosiones. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia que muestre nulos o leves cambios epidérmicos propios del lupus eritematoso, un infiltrado linfocitario perianexial y perivascular y el depósito intersticial de mucina. Todo ello en el contexto de un paciente que, en general, no presenta clínica sistémica de LES ni autoanticuerpos.

No obstante, en la práctica siguen existiendo algunos problemas a la hora de establecer el diagnóstico de LET. En primer lugar, la subjetividad que implica tanto el definir un grado «leve» de alteraciones epidérmicas microscópicas como el establecer la ausencia de cambios superficiales en la clínica. En segundo lugar, la existencia de pacientes que presentan lesiones características de LET asociadas a autoanticuerpos o a una afectación sistémica propia del LES16; en estas situaciones se nos plantearía la duda sobre si son casos excepcionales de LET o debería descartarse dicho diagnóstico. Por último, como trataremos más adelante, el diagnóstico diferencial con otras entidades no siempre es fácil.

Algunos autores han cuestionado el origen «lúpico» del LET basándose en la ausencia de manifestaciones sistémicas de lupus eritematoso, de autoanticuerpos y de una dermatitis de interfase en su histología. De esta manera, abogan por considerar al LET una fotodermatosis fuera del espectro del LEC34. No obstante, existen varios datos que van en contra de esta afirmación. En primer lugar, como ya hemos visto, una gran proporción de los casos de LET sí presentan una dermatitis de interfase8,10,14. Por otra parte, la escasa frecuencia de autoanticuerpos y manifestaciones de LES se da también en el LED, por lo que no es un argumento sólido para descartar la inclusión del LET dentro del espectro del LEC. Hay que destacar también que en algunos pacientes se ha descrito la asociación de lesiones de LET y LED11,12,16, hecho que va a favor de que ambas entidades formen parte del espectro de una misma enfermedad. Por último, la presencia de CDp y proteínas inducidas por el interferón α23,27–29 en las biopsias de LET da pie a suponer un mecanismo etiopatogénico común al del resto de formas de LEC. Así pues, en nuestra opinión, existe evidencia en la literatura para considerar al LET una forma de lupus eritematoso.

Tal y como se ha comentado con anterioridad, la clasificación original de Gilliam no incluía el LET. En las sucesivas adaptaciones y modificaciones que se han ido elaborando de dicha clasificación el LET ha quedado englobado dentro del LECC35,36 (tabla 2). El principal motivo que justifica dicha clasificación es la similitud del LET y el LECC en cuanto al pronóstico y a la escasa asociación a autoanticuerpos. Sin embargo, sus características clínicas son muy diferentes y es por este motivo que existen partidarios de considerar al LET como un subtipo aparte. En este sentido, Kuhn et al9 proponen incluirlo dentro de un cuarto subtipo denominado «lupus eritematoso cutáneo intermitente» (tabla 3). Ello, bajo nuestro punto de vista, es razonable, teniendo en cuenta que todos los tipos de LECC se caracterizan, en esencia, por dar lugar a lesiones persistentes, que dejan cicatriz o atrofia, a diferencia de lo que sucede en el LET. Sin embargo, la propuesta de Kuhn et al no se acepta por el momento de forma generalizada, y las revisiones más recientes siguen situando al LET dentro del grupo del LECC36.

Existen algunas entidades cuyo diagnóstico diferencial con el LET supone un problema, dadas sus similitudes clínicas y microscópicas. Estas son la infiltración linfocitaria de Jessner (ILJ), la erupción polimorfa lumínica (EPL) y la mucinosis reticular eritematosa (MRE).

La ILJ fue descrita en la década de los 50 por Jessner y Kanof37 como una entidad que daba lugar a lesiones no cicatriciales, predominantemente en la cara, cuya microscopía mostraba un infiltrado linfocitario perianexial y perivascular sin alteración en la epidermis38. En sus orígenes se consideró como una entidad diferente al lupus, pues los pacientes no presentaban fotosensibilidad y no parecían responder al tratamiento con antipalúdicos. Sin embargo, algunos trabajos publicados durante los siguientes años pusieron en duda ambas afirmaciones39,40. Ya en la última década se han realizado algunos estudios que, en líneas generales, concluyen que la ILJ se encuentra dentro del espectro del lupus y, en particular, se podría considerar una forma de LET. Weber et al41 realizaron un estudio fotobiológico en 10 pacientes con ILJ. Demostraron en todos ellos el desarrollo de lesiones tras la fotoprovocación, y además observaron un período de latencia mayor a 48 horas hasta la aparición de las lesiones, de la misma manera que sucede en todas las formas de LEC. Por otra parte revisaron las biopsias de los pacientes, observando, de forma indistinguible al LET, un infiltrado perivascular y perianexial, un depósito intersticial de mucina y una epidermis sin alteraciones. Por todo ello concluyeron que la ILJ y el LET no presentan diferencias clinicopatológicas ni fotobiológicas significativas. De la misma manera, Rémy-Leroux et al42 realizaron un estudio comparativo de 32 casos de ILJ y 14 de LET. Tras analizar las características clínicas, microscópicas y la respuesta al estudio fotobiológico de ambos grupos de pacientes concluyeron que la IJL y el LET son indistinguibles. Por tanto, en función de los anteriores estudios, la tendencia actual es considerar la ILJ no como una entidad aparte, sino como un LET.

La EPL es una fotodermatosis que puede dar lugar a una amplia variedad de lesiones cutáneas, pero en general monomorfas en un mismo paciente. Así, los pacientes pueden presentar lesiones vesiculares o pseudovesiculares, pero también pápulas o placas difíciles de diferenciar del LET. En estos casos algunas diferencias en cuanto a la evolución de las lesiones son claves para ayudar al diagnóstico diferencial. A diferencia del LET las lesiones de EPL se desarrollan de forma precoz tras la fotoexposición, mejoran a los pocos días si se evita el sol y los brotes van disminuyendo en intensidad a medida que el paciente se expone al sol, ya que se genera un fenómeno de tolerancia muy característico12. Por otra parte, mientras que en los pacientes con LET es habitual la persistencia de lesiones más allá del verano, en el caso de la EPL los brotes quedan muy limitados al período primaveral y estival. No obstante, hay que decir que, a diferencia de lo que sucede con el ILJ, no se han publicado estudios clínicos o fotobiológicos que comparen las características de los pacientes afectos de una y otra entidad. Desde el punto de vista microscópico la EPL puede ser también difícil de diferenciar del LEC, puesto que puede mostrar algunas características comunes, como son el infiltrado linfocitario perivascular, la alteración vacuolar de la membrana basal (en grado leve y sin queratinocitos necróticos), la atrofia epidérmica o el taponamiento folicular43–45. Por otra parte se ha demostrado una inmunofluorescencia directa positiva en algunos casos46. Un rasgo que había sido considerado como característico de esta entidad es el edema en la dermis papilar. Sin embargo, en un estudio reciente, Pincus et al47 demuestran su presencia también en biopsias de LEC (LECS y LED). Estos autores, tras revisar la literatura, concluyen que las características histopatológicas que permiten diferenciar el LEC de la EPL son el depósito intersticial abundante de mucina, el infiltrado linfocitario perianexial y la degeneración vacuolar intensa de la capa basal; en el caso del LET deberíamos tener en cuenta las dos primeras características.

Por tanto, si bien el LET y la EPL pueden ser similares en algunos aspectos, se diferencian en otros, y deben ser considerados dos entidades distintas. De hecho, Wackernagel et al29 demostraron la presencia de CDp en la mayoría (91%) de las biopsias de LEC (incluyendo LET, LECC y LECS) y en ninguna de las de EPL, con lo que concluyen que ambas entidades tienen probablemente una etiopatogenia diferente.

La MRE afecta de forma más frecuente a mujeres jóvenes, y su presentación clásica es como un eritema reticulado macular o papular. En la microscopía de estas lesiones se puede observar un infiltrado linfocitario perianexial y perivascular, acompañado del déposito intersticial de mucina48. Los pacientes suelen referir además una fotosensibilidad marcada. Por todo ello algunos autores han considerado la MRE una variante de LECC o un LET12. En este sentido, es importante destacar el hallazgo del depósito de IgM en la membrana basal de algunos casos de MRE49. No obstante, no se han publicado estudios comparativos entre ambas entidades que permitan confirmar esta teoría.